Τετάρτη 12 Μαΐου 2010

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΞΗ


Η ζωή και η υγεία του ανθρώπου, ως τα πιο σημαντικά αγαθά της προσωπικότητας, προστατεύονται τόσο από το Σύνταγμα (άρθρ. 5 §§ 2, 5, 7 § 2, 21 § 3 Σ 1975/1986/2001) όσο και από τον Ποινικό Κώδικα (άρθρ. 299, 300, 301, 302, 303, 306, 307, 308, 308Α, 309, 310, 311, 312, 313, 314 ΠΚ κ.λπ.). και εμπίπτουν στη διάθεση του ασθενή, ο οποίος έχει το δικαίωμα να αποφασίσει – συναινέσει αν θέλει να υποβληθεί σε θεραπευτική αγωγή ή όχι.
Ο θεσμός της συναίνεσης του παθόντος οφείλει την ύπαρξή του στην έλλειψη συμφέροντος της Πολιτείας να προστατεύσει στη συγκεκριμένη περίπτωση το εκάστοτε έννομο αγαθό, εφόσον συμφωνεί στην προσβολή του ο φορέας του, στον οποίο η έννομη τάξη έχει δώσει την εξουσία να το διαθέτει κατά βούληση. Πρόκειται επομένως για μία συνειδητή συμφωνία του ασθενή στο να προσβληθεί το εκάστοτε έννομο αγαθό.
Η συναίνεση στην ιατρική πράξη συνάδει λοιπόν με μια απομάκρυνση από την απόλυτη προστασία του σώματος από τραυματισμούς και επεμβάσεις που συνδέονται με την ιατρική επέμβαση για την οποία εδόθη η συναίνεση.
Είναι απολύτως αποδεκτό στην επιστήμη, ότι η ελεύθερη βούληση προέχει του καλού του ασθενή και ότι ο ιατρός δε δύναται να ενεργήσει ενάντια στην εκπεφρασμένη και ειλικρινή θέλησή του. Εξάλλου αναφερόμενοι στο καλό του ασθενή οφείλουμε να δεχθούμε ότι δεν είναι μια αμιγώς αντικειμενική έννοια, αλλά θα πρέπει να ερμηνεύεται και με βάση την επιθυμία και τις προσδοκίες του ιδίου. Είναι κοινός λοιπόν τόπος ότι η ιατρική πράξη νομιμοποιείται όχι μόνο διά των προθέσεών της, αλλά και διά της σύμφωνης γνώμης του ασθενή.
Αναφορικά μάλιστα με τον ανθρώπινο πειραματισμό αλλά και τη θεραπευτική έρευνα, η προϋπόθεση της συναίνεσης αποκτά πολύ μεγαλύτερη αξία, ώστε το άτομο να μη μετατραπεί σε αντικείμενο τρίτων (της ιατρικής λογικής ή των ορέξεων του επιστήμονα για πειραματισμό με αντικείμενο τον άνθρωπο). Μέσω της συναίνεσης το άτομο μετατρέπεται από αντικείμενο της ιατρικής έρευνας σε υποκείμενο αυτής, το οποίο ενεργώς συμμετέχει σε αυτήν.
Η συναίνεση του παθόντος απαντάται εν γένει στο άρθρο 308 παρ. 2 του ΠΚ και αφορά μόνο στην απλή σωματική βλάβη. Η παράγραφος αυτή προστατεύει την αυτονομία του παθόντος και βρίσκει το συνταγματικό της θεμέλιο στο δικαίωμα της  προσωπικότητας του ανθρώπου σε συνδυασμό με το δικαίωμα του αυτοκαθορισμού και της αυτοδιάθεσης, είτε είναι ασθενής, είτε συμμετέχων σε πειραματική έρευνα (Σ άρθρ. 5 παρ. 1), στοιχεία που αποτελούν το νομιμοποιητικό λόγο της ιατρικής επεμβάσης.
Η συναίνεση λοιπόν του ασθενή, που διασφαλίζει την αυτονομία του, διέπεται από τρεις πτυχές: τη συναίνεση στην επέμβαση, τη συναίνεση στην επικινδυνότητα και τη συναίνεση στη γενικότερη επεξεργασία προσωπικών δεδομένων του ασθενή που άπτονται της ασθένειάς του.

Ø                   Προϋποθέσεις έγκυρης συναίνεσης είναι οι ακόλουθες:
α) Η δυνατότητα διάθεσης του αγαθού
Απαραίτητη προϋπόθεση για να ισχύει η συναίνεση του ασθενή είναι ο παθών να δύναται να διαθέσει το έννομο αγαθό του. Π.χ. η διάθεση του εννόμου αγαθού της ζωής αντίκειται στο χαρακτήρα του ποινικού μας δικαίου που καθιστά τιμωρητέες τόσο την ανθρωποκτονία με συναίνεση (ΠΚ 300), όσο και τη συμμετοχή σε αυτοκτονία (ΠΚ 301). Η συναίνεση εξάλλου δε θα πρέπει να οδηγεί σε ενδεχόμενη προσβολή της αξιοπρέπειας του ανθρώπου, διότι αυτή συνιστά την υψηλότερη αξία του σύγχρονου πολιτισμού και εξ αυτού του λόγου δε δύναται ο ασθενής να υποβιβαστεί σε ένα απλό αντικείμενο της ιατρι­κής πράξεως ή της ιατρικής έρευνας, ακόμα και εάν ο ίδιος συναινεί σε αυτό.
β) Χρόνος της συναίνεσης
Η συναίνεση του ασθενή, ως έκφραση της γνήσιας βούλησής του, θα πρέπει να δίδεται πριν από την έναρξη της ιατρικής πράξης, της έρευνας και του πειραματισμού, και μάλιστα σε χρόνο που ο ασθενής έχει τη νηφαλιότητα να αποφασίσει αν θα συναινέσει ή όχι, θα πρέπει δηλαδή να λαμβάνεται π.χ. πριν από την προνάρκωση, αφού μετά από αυτήν ο ασθενής δεν αντιδρά πια πλήρως. Η λήψη επομένως της συναίνεσης του ασθενή λίγο πριν την επέμβαση, πάνω στο τραπέζι του χειρουργείου, μπορεί και να συνιστά προσβολή του δικαιώματος του αυτοκαθορισμού και αυτοδιάθεσής του, μη δυνάμενος να σταθμίσει τους θετικούς και αρνητικούς παράγοντες της επέμβασης, με εξαίρεση σε περιπτώσεις ανάγκης οπότε η συναίνεση μπορεί να αντληθεί και λίγο πριν την επέμβαση.
γ) Τύπος της συναίνεσης
Η συναίνεση του ασθενή ως θετική έκφραση δύναται να εκφράζεται είτε ρητώς είτε συμπερασματικά, εάν από την όλη συμπεριφορά του δε συνάγεται το αντίθετο. Θα πρέπει να είναι καθαρή και προς τα έξω εκπεφρασμένη, και όχι  μια απλή εσωτερική συγκατάθεση. Η σημερινή κλινική πρακτική καταδεικνύει, ότι η συναίνεση συχνά δίδεται εγγράφως. Αυτή κατ’ αρχήν είναι άτυπη και συνεπώς η έγγραφη συναίνεση δεν είναι αρκετή εάν αποδεδειγμένα απουσιάζουν λοιπές απαραίτητες προϋποθέσεις (π.χ. ενημέρωση). Είναι βασικό η ενημέρωση, αλλά και η συναίνεση να συνδέεται με μια διαδικασία διαλόγου μεταξύ ιατρού και ασθενή και να μην αποτελεί απλά ένα τυπικό έγγραφο πληροφοριών που φέρει την υπογραφή του ατόμου.
δ) Ανάκληση
 Η εκπεφρασμένη συναίνεση μπορεί οποτεδήποτε ανεξάρτητα λόγων ή προθεσμιών να ανακληθεί. Κάτι τέτοιο δύναται να πραγματωθεί ακόμα και εάν υπάρχει τοπική αναισθησία. Εάν ο ιατρός αγνοήσει την ανάκληση και προχωρήσει περαιτέρω, τότε πραγματώνεται η αντικειμενική υπόσταση της σωματικής βλάβης.
ε) Να μην αντίκειται στα χρηστά ήθη.
Αν η πράξη, παρά τη συναίνεση, αντίκειται στα χρηστά ήθη, το άδικό της παραμένει. Καθοριστική σε αυτό το σημείο είναι η απαξία της πράξης και όχι της συναίνεσης. Ο όρος των χρηστών ηθών προέρχεται από το αστικό δίκαιο και γενικά είναι ξένος προς το ποινικό. Συνίσταται στο τι ο μέσος λογικός άνθρωπος θεωρεί σαν χρηστά ήθη. Αποτελούν μια ειδικότερη μορφή της κυρίαρχης σε ορισμένο κοινωνικό χώρο ιδεολογίας αναφορικά με τη γενική επιδοκιμασία ή αποδοκιμασία που προκαλεί στους κοινωνούς ορισμένη ανθρώπινη συμπεριφορά. Λόγω της αυστηρότητας ωστόσο του ποινικού δικαίου, σαν χρηστά ήθη θα πρέπει να εννοείται το μίνιμουμ της ηθικής συμπεριφοράς.
Συνεπώς οι ιατρικές επεμβάσεις, ακόμα και εάν δεν είναι ιατρικά ενδεδειγμένες π.χ. πλαστικές εγχειρήσεις, αντίκεινται στα χρηστά ήθη μόνο όταν προσβάλλουν την ανθρώπινη αξιοπρέπεια, οπότε και είναι θεμιτή η επέμβαση των κρατικών οργάνων προκειμένου να προστατευθεί ο άνθρωπος από τον ίδιο του τον εαυτό.
στ) Απουσία πλάνης, απάτης, απειλής
Μέσω της συναίνεσης επιτρέπεται η επέμβαση σε ένα νομικά κατοχυρωμένο έννομο αγαθό και για αυτό ακριβώς το λόγο θα πρέπει να είναι ειλικρινής, γνήσια, σοβαρή (δηλαδή να μην δίδεται χάριν αστεϊσμού) και ελεύθερη από πλάνη, απάτη, πίεση ή απειλή. Υπάρχει δε ομοφωνία στη θεωρία ότι όταν συντρέχει πλάνη, απάτη ή απειλή, η συναίνεση σε μία ιατρική επέμβαση είναι ανίσχυρη.
Θα πρέπει δε να τονιστεί, αναφορικά με την απειλή, η διαφωνία που υπάρχει σχετικά με το ποιος βαθμός απειλής αρκεί ώστε να καθίσταται η συναίνεση μη ισχυρή. Υποστηρίζεται αφενός ότι θα πρέπει αυτή να πληροί την αντικειμενική υπόσταση του αδικήματος της παρανόμου βίας. Εάν αναλογιστεί κανείς ωστόσο τη σημασία της συναίνεσης στα θέματα υγείας, πρέπει να δεχθεί ότι υπό προϋποθέσεις ακόμα και ο ασήμαντος φόβος που προκαλείται από την απειλή μπορεί να αρκεί, ώστε η συναίνεση να μην είναι ισχυρή.
Η ύπαρξη απατηλών περιστατικών κατά την έκφραση της συναίνεσης διαφοροποιείται από την ύπαρξη απλής πλάνης κατά το ότι στην πρώτη περίπτωση ο εξαπατών επηρεάζει την πράξη, προκαλεί την πλάνη και τελικώς παρεμποδίζει την έκφραση της αυτονομίας του ασθενή. Η απάτη επομένως που οδηγεί τον ασθενή σε άγνοια σχετικά με την σημασία, την έκταση και τις επιδράσεις της διάθεσης του εννόμου αγαθού καθιστά τη συναίνεση του άκυρη στο βαθμό που ο ίδιος δεν απο­φασίζει ελεύθερα και αυτόνομα. Επειδή μάλιστα πρόκειται για επεμβάσεις στην υγεία και τη σωματική ακεραιότητα του ανθρώπου θα πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί στο θέμα της ύπαρξης απατηλών γεγονότων που επιδρούν στη θέληση του ασθενή και προφανώς τον οδηγούν να συναινέσει σε μια ιατρική επέμβαση, ενώ εάν γνώριζε την αλήθεια θα αντιτίθετο.
Μ’ αυτήν την έννοια φαίνεται ορθότερο να κρίνεται επαρκής κάθε μορφής πλάνη που προκαλείται από εξαπάτηση του παθόντος και τον οδηγεί σε αποφάσεις που δε συνάδουν με τις πραγματικές του επιθυμίες και έτσι να καθίσταται η συναίνεση του άκυρη. Στην περίπτωση όμως που η εσφαλμένη εντύπωση του ασθενή δε στηρίζεται ούτε σε απειλή ούτε σε εξαπάτησή του, αλλά μόνο σε απλή πλάνη, αυτή δε θα πρέπει να υποβαθμίζεται λόγω της υποχρέωσης του ιατρού προς ενημέρωση.
 Επομένως, ο ιατρός οφείλει να εξετάζει εάν ο ασθενής βρίσκεται σε πλάνη. Όταν δε ο ιατρός γνωρίζει ή όφειλε να γνωρίζει αυτή την εσφαλμένη εικόνα του ασθενή του και πάραυτα προχωρεί στην ιατρική επέμβαση, η ευθύνη του για εκ προθέσεως ή εξ αμελείας σωματική βλάβη παραμένει ανοικτή.
ζ) Ικανότητα προς συναίνεση
 Η ικανότητα προς συναίνεση αναφορικά με τα θέματα της υγείας συνδέεται με την ικανότητα του ασθενή να μπορεί να επιτρέπει ιατρικές επεμβάσεις στη σωματική και ψυχική του ακεραιότητα. Ο ασθενής θα πρέπει να έχει την κατάλληλη πνευματική ωριμότητα για να μπορεί να αντιληφθεί τις συνέπειες της επέμβασης, ώστε να μπορέσει να συναινέσει σε αυτήν. Αυτή η ικανότητα δε ρυθμίζεται ούτε στον ΑΚ ούτε στον ΠΚ και είναι ανεξάρτητη από την ικανότητα προς τις δικαιοπραξίες, τις αδικοπραξίες ή τον καταλογισμό. Συνεπώς και ένας ανήλικος ή ψυχικά ασθενής δύναται με προϋποθέσεις να συναινεί σε μια ιατρική επέμβαση χωρίς αυτό να πάψει .
Γενικότερα με την έννοια των ατόμων μη ικανών προς συναίνεση σε θέματα υγείας κατηγοριοποιούνται πολύ διαφορετικές ομάδες ατόμων στην ίδια κατηγορία. Ένας πρόχειρος πρώτος διαχωρισμός είναι:
·         σε παιδιά και ανήλικους (εάν δε μπορούν να συναινέσουν),
·         σε προσωρινά ανίκανους προς συναίνεση ενήλικους (π.χ. άτομα σε κωματώδη κατάσταση) και
·         σε μόνιμα ανίκανα προς συναίνεση άτομα (π.χ. ψυχικά άρρωστα κ.ά.).
Αν ο ασθενής είναι π.χ. ανήλικος, η συναίνεση δίδεται από αυτούς που ασκούν τη γονική μέριμνα ή έχουν την επιμέλειά του. Λαμβάνεται όμως υπόψη και η γνώμη του, εφόσον κατά την κρίση του ιατρού ο ανήλικος έχει την ηλικιακή, πνευματική και συναισθηματική ωριμότητα να κατανοήσει την κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο της ιατρικής πράξης, τις συνέπειες, τα αποτελέσματα και τους κινδύνους αυτής. Αρκεί να τονίσουμε ότι η ικανότητα προς συναίνεση σε μια ιατρική πράξη συνάδει με την ικανότητα κρίσης και απόφασης, δηλαδή με την ικανότητα να κατανοεί ο ασθενής την ουσία, τη σημασία, την έκταση και τους κινδύνους της επέμβασης και να μπορεί να αποφασίζει για αυτά.
η) Να είναι ειδική, σαφής και συγκεκριμένη
Προϋπόθεση της έγκυρης συναίνεσης του ασθενή είναι ότι αυτή θα πρέπει να είναι ειδική και συγκεκριμένη. Να καλύπτει δηλαδή πλήρως την ιατρική πράξη και κατά το συγκεκριμένο περιεχόμενό της και κατά το χρόνο εκτέλεσής της. Αφηρημένη και γενική συναίνεση δεν αναπτύσσει κανένα έννομο αποτέλεσμα.
θ) Ενημέρωση του ασθενή
Η ενημέρωση του ασθενή συνιστά μια από τις βασικές υποχρεώσεις του ιατρού, η οποία ταυτόχρονα είναι απαραίτητη προϋπόθεση προκειμένου να υπάρξει ισχυρή συναίνεση του ατόμου. Η σύμφωνη γνώμη του ασθενή προϋποθέτει τη γνώση του σχετικά με το τι του συμβαίνει και τι πρόκειται να του συμβεί εξαιτίας των ιατρικών πράξεων. Η απόφασή του όμως, αν θέλει να ακολουθήσει θεραπευτική αγωγή ή όχι, εξαρτάται από το είδος και την έκταση της ενημέρωσης που γίνεται από τον ιατρό. Διότι αν ο ασθενής δεν έχει καμία ενημέρωση, δεν μπορεί να αποφασίσει για την πορεία των ιατρικών ενεργειών που ο ιατρός θα του προτείνει.
Η υποχρέωση του ιατρού για ενημέρωση κατ’ αρχήν και συνακόλουθα το δικαίωμα του ασθενή να αποφασίζει, ύστερα από επαρκή ενημέρωσή του, αν θα δεχτεί ή όχι οποιασδήποτε μορφής επέμβαση το σώμα του, ως εκδήλωση της βουλητικής αυτονομίας και αυτοδιάθεσής του, βρίσκει συνταγματικό έρεισμα και κατοχυρώνεται στο πλαίσιο της ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας και της προστασίας της ανθρώπινης αξίας (άρθρα 2 § 1 και 5 § 1 του Σ 1975/1986/2001).
Προκύπτει επίσης ευθέως από το άρθρο 5 της Σύμβασης του Συμβουλίου της Ευρώπης για την προστασία των ανθρωπίνων δικαιωμάτων και της αξιοπρέπειας του ατόμου σε σχέση με τις εφαρμογές της βιολογίας και της ιατρικής (Σύμβαση του Ovideo της Ισπανίας για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και τη Βιοιατρική), που υπογράφηκε στις 4 Απριλίου 1997 (Ν. 2619/1998 - ΦΕΚ Α' 132/19-6-1998) και η οποία σύμφωνα με το άρθρο 28 § 1 του Συντάγματος έχει υπερνομοθετική ισχύ, υπερισχύουσα κάθε αντίθετης διάταξης νόμου. Κατά το προαναφερθέν άρθρο «Επέμβαση σε θέματα υγείας μπορεί να υπάρξει μόνον αφού το ενδιαφερόμενο πρόσωπο δώσει την ελεύθερη συναίνεσή του, κατόπιν προηγούμενης σχετικής ενημέρωσής του. Το πρόσωπο αυτό θα ενημερώνεται εκ των προτέρων κατάλληλα ως προς το σκοπό και τη φύση της επέμβασης, καθώς και ως προς τα επακόλουθα και κινδύνους που αυτή συνεπάγεται...». Περαιτέρω κατά τη διάταξη του άρθρου 10 § 2 εδ. α΄, του ανωτέρω νόμου «Όλοι δικαιούνται να λαμβάνουν γνώση κάθε πληροφορίας σχετικής με την κατάσταση της υγείας τους».
Επιπλέον, η υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενή πηγάζει και από την ιατρική δεοντολογία, από τους κανόνες δηλαδή που αποτελούν για τους ιατρούς οδηγό επαγγελματικής συμπεριφοράς. Συγκεκριμένα στο άρθρο 11 του Ν. 3418/2005 «Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας», προβλέπεται ότι: «Ο ιατρός έχει καθήκον αληθείας προς τον ασθενή».
Σε επίπεδο αστικού δικαίου ωστόσο, η προϋπόθεση της έγκυρης συναίνεσης του ασθενή προκύπτει και από την εξέταση της ιατρικής πράξης υπό την οπτική γωνία της προστασίας της προσωπικότητάς του (ΑΚ 57). Η άποψη που επικρατεί διεθνώς δέχεται ότι η υποχρέωση λήψης της συναίνεσης και ενημέρωσης του ασθενή συνιστά συμβατική υ­ποχρέωση του γιατρού, κύρια ή παρεπόμενη (ΑΚ 288). Πέρα δηλα­δή και πάνω από την πρόβλεψη σε ειδικές διατάξεις, η ενημέρωση ως προϋπόθεση του κύρους της αναγκαίας συναίνεσης του ασθενή δεν επιδέχεται αμφισβήτησης.

Η θεωρία και η νομολογία διαχωρίζει την ενημέρωση σε θεραπευτική και ενημέρωση για το σχηματισμό σύμφωνης γνώμης.
1.       Η θεραπευτική ενημέρωση (ή  ενημέρωση ασφάλειας) αφορά στις θεραπευτικές οδηγίες του ιατρού προς τον ασθενή για τα μέτρα και τα μέσα που είναι απαραίτητα προκειμένου να έχει η θεραπεία που ακολουθεί θεραπευτικό αποτέλεσμα. Ουσιαστικά συνιστά και αυτή ένα τμήμα της ιατρικής αγωγής. Κάθε λοιπόν αντίθεση σε αυτήν την υποχρέωση του ιατρού συνιστά παραβίαση της θεραπευτικής ενημέρωσης και κατ’ επέκταση ιατρικό σφάλμα.
2.       Η ενημέρωση για το σχηματισμό σύμφωνης γνώμης, που μας απασχολεί εδώ ως προϋπόθεση για την ύπαρξη ισχυράς συναίνεσης, αφορά στο γεγονός ότι ο ασθενής για να παράσχει τη συναίνεσή του θα πρέπει να γνωρίζει τα σημαντικά θέματα αναφορικώς με την επέμβαση, ώστε να του δίδεται η δυνατότητα να σταθμίσει τα θετικά και τα αρνητικά της, να εκτιμήσει τις συνέπειές της και να οδηγηθεί κατ’ αυτόν τον τρόπο σε μια πραγματικώς ελεύθερη απόφαση. Τέτοια σημαντικά θέματα είναι τουλάχιστον η ιατρική διάγνωση, το είδος της επέμβασης και οι κίνδυνοι της.

Ø  Υποενότητες της ενημέρωσης,
που μπορεί να εξυπηρετούν στόχους και θεραπευτικούς και σχηματισμού σύμφωνης γνώμης είναι: η ενημέρωση για τη διάγνωση, για την πορεία της επέμβασης και για τους κινδύνους. Υπόχρεος προς ενημέρωση είναι πάντα ιατρός και η ύπαρξη ενός ουσιαστικού διαλόγου ιατρού - ασθενή δεν αντικαθίσταται από κανένα έντυπο.
1. Η ενημέρωση για τη διάγνωση. Η γνώση της ασθένειας αποτελεί βασικότατο παράγοντα για το σχηματισμό της ελεύθερης γνώμης του ασθενή. Ο ιατρός οφείλει κατ’ αρχήν να λέει ολόκληρη την αλήθεια στον ασθενή με εμπεριστατωμένο και αντικειμενικό τρόπο. Επιβάλλεται επιπλέον να ξεκαθαρίζει αν η διάγνωση είναι σίγουρη ή αμφίβολη. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει εάν πρόκειται για σίγουρη διάγνωση, για αποχρώσα ένδειξη ή απλώς για απλή υποψία. Εξυπακούεται, ότι η λανθασμένη διάγνωση αφενός συνιστά ιατρικό σφάλμα, αφετέρου οδηγεί σε ανίσχυρη συναίνεση, εάν ο ασθενής λόγω αυτής της λανθασμένης διαγνώσεως οδηγήθηκε στο σχηματισμό σύμφωνης γνώμης.
2. Ενημέρωση για την πορεία της επέμβασης. Η ενημέρωση για την πορεία της επέμβασης συμπεριλαμβάνει το είδος, τη διενέργεια και την έκτασή της σε συνδυασμό με τις δυσκολίες και τις επιβαρύνσεις (π.χ. πόνοι) που αυτή συνεπάγεται. Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται επιπλέον για πιθανότητες επιτυχίας με ή χωρίς την επέμβαση, για τις συνέπειες και τις παρενέργειες της διενεργηθείσας επέμβασης, καθώς και για την ύπαρξη εναλλακτικών μεθόδων. Η ενημέρωση για τις εναλλακτικές μεθόδους εμφανίζεται ιδιαιτέρως στην πράξη και αποτελεί ουσιαστικά ένα είδος ενημέρωσης που βρίσκεται ανάμεσα στην ενημέρωση για την πορεία της επέμβασης και την ενημέρωση για την επικινδυνότητα της.
Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η επιλογή της ιατρικής μεθόδου είναι κατ’ αρχήν θέμα του ιατρού και γι’ αυτό υποστηρίζεται ότι δεν υπάρχει υποχρέωση ενημέρωσης  για εναλλακτικές μεθόδους όταν οι κίνδυνοι και οι επιβαρύνσεις τους είναι οι ίδιες με την μέθοδο που επιλέγει ο ιατρός. Αντίθετα, στοιχειοθετείται υποχρέωση ενημέρωσης του ιατρού όταν οι εναλλακτικές μέθοδοι συνεπάγονται λιγότερους κινδύνους ή ενέχουν περισσότερες πιθανότητες ιάσεως. Σε αυτό το σημείο αξίζει να αναφερθεί ότι υφίσταται υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενή για νέα εναλλακτική μέθοδο όταν αυτήν έχει αρχίζει να εφαρμόζεται σε ευρεία πρακτική, ακόμη και εάν ο ιατρός δεν την χρησιμοποιεί.
Γενικότερα θα πρέπει να αναφερθεί ότι η επιλογή της ιατρικής μεθόδου είναι μεν θέμα του ιατρού αλλά όχι προνόμιο του. Συνιστά ένα δικαίωμά του που πρέπει να χρησιμοποιείται προς όφελος του ασθενή. Με βάση αυτό, η επιλογή της ιατρικής μεθόδου θα πρέπει να γίνεται όχι μονάχα με βάση την ιατρική γνώση αλλά και την επιθυμία του ασθενή. Συνεπώς θα μπορούσαμε να δεχθούμε μια υποχρέωση ενημερώσεως του ιατρού όχι μόνο όταν υπάρχουν διαφορετικοί κίνδυνοι και επιβαρύνσεις αλλά και όταν αυτοί είναι κοινοί. Ακόμη λοιπόν και για τη θεραπευτική έρευνα, η οποία τυγχάνει να είναι γνωστή στον ιατρό, θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι υπάρχει υποχρέωση ενημέρωσης. Η θέση αυτή μπορεί να είναι ενδεχομένως πολύ επιβαρυ­ντική για τον ιατρό, βρίσκει ωστόσο το έρεισμα της στο άρθρο 10 του Ν. 2619/1998, αλλά και στο άρθρο 11 παρ. 1 του Νέου Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (Ν. 3418/2005).
3. Ενημέρωση για τους κινδύνους. Περιλαμβάνει τους κινδύνους και τα τυπικά ρίσκα που συνδέονται με τη σκοπούμενη επέμβαση. Ο κίνδυνος θα πρέπει να είναι γνωστός κατά τη διενέργεια της επέμβασης, ενώ δεν υπάρχει λόγος να ενημερώσει ο ιατρός τον ασθενή για κινδύνους που θα παρουσιαστούν από ενδεχόμενη λανθασμένη διενέργεια της επέμβασης. Η υποχρέωση ενημέρωσης, εκτός των τυπικών περιλαμβάνει και τους κινδύνους που σπάνια μπορούν να εμφανιστούν, εάν αυτοί, σε περίπτωση που εμφανιστούν, θα επηρεάσουν εξαιρετικά αρνητικά τη ζωή ή τη σωματική ακεραιότητα του ασθενή.

 

Ø       Έκταση ενημέρωσης:

Η έκταση της ενημερώσεως εξαρτάται:
α) Από τη δυσκολία και επικινδυνότητα της επέμβασης. Όσο δυσκολότερη και επικινδυνότερη είναι η ιατρική πράξη τόσο μεγαλύτερες είναι οι απαιτήσεις για ενημέρωση, ακόμη και για κινδύνους που σπάνια εμφανίζονται.
β) Από τους αντικειμενικούς παράγοντες του επείγοντος της επέμβασης. Όσο πιο επείγουσα είναι η επέμβαση τόσο λιγότερες είναι οι απαιτήσεις για επαρκή ενημέρωση. Σε πολύ επείγουσες μάλιστα περιπτώσεις αρκεί και μια απλή ενημέρωση, ενώ σε εξαιρετικά επείγουσες και ζωτικής σημασίας επεμβάσεις μπορεί να προχωρήσει ο ιατρός και χωρίς ενημέρωση, εάν ο κίνδυνος για τη ζωή του ασθενή λόγω της χρονικής καθυστέρησης είναι πιθανός ή μεγάλος.
     γ) Από την κατάσταση του ασθενή. Διαφορετικές είναι οι συνθήκες ενημέρωσης όταν έχουμε να κάνουμε με νέο ή ηλικιωμένο ασθενή, ανήλικο ή ενήλικο, ψυχικά άρρωστο ή υγιή.

          Σε κάθε περίπτωση υπάρχει ωστόσο πάντα ένα ελάχιστο βασικής ενημέρωσης, το οποίο θα πρέπει κατά την κρατούσα άποψη να περιλαμβάνει την ενημέρωση για:

  • Το ιατρικό εύρημα (είδος της ασθένειας), τη διάγνωση και την πρόγνωση της ασθένειας
  • Το είδος της θεραπείας
  • Την πρόοδο της θεραπείας
  • Τους κινδύνους ή τις επιπλοκές της ιατρικής πράξης ή της θεραπείας
  • Τον κίνδυνο της αποτυχίας
  • Τις παρενέργειες της θεραπείας
  • Την πιθανή αλλαγή της αγωγής κατά τη διάρκεια της θεραπείας
  • Εναλλακτικές θεραπευτικές μεθόδους (με την έννοια της υποχρεωτικής αιτιολόγησης της επιλογής της συγκεκριμένης μεθόδου – γιατί αυτή και όχι άλλη)

Με τον τρόπο αυτό πρέπει ο ασθενής να μπορεί να σχηματίζει πλήρη εικόνα των ιατρικών, κοινωνικών και οικονομικών παραγόντων και συνεπειών της κατάστασής του και να προχωρεί, ανάλογα, στη λήψη αποφάσεων.

          Η καλύτερη απάντηση για το πώς πρέπει να λαμβάνει χώρα η ενημέρωση του ασθενή μας δίδεται από τη βασική ενημέρωση σε συνδυασμό με την εκτίμηση των ιδιαιτεροτήτων του κάθε ασθενή. Η ενημέρωση θα πρέπει να διενεργείται από τον ιατρό που κάνει την επέμβαση και μάλιστα από τον ειδικό κάθε φορά ιατρό, ενδεχομένως δε και από βοηθούς του. Έτσι αν ο παθολόγος, που επιλήφθηκε της περίπτωσης, παρέπεμψε τον ασθενή σε εγχείρηση, θα πρέπει ο μεν παθολόγος να ενημερώσει τον ασθενή για τον λόγο αναγκαιότητας της εγχείρησης, ο δε χειρούργος για τον τρόπο και τις επιπλοκές της. Επίσης ο ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί από τον χειρούργο και για τα προβλήματα που τυχόν παρουσιασθούν κατά τη διάρκεια της εγχείρησης, ούτως ώστε να χορηγήσει τη συναίνεσή του. Περαιτέρω, και ο αναισθησιολόγος οφείλει να επισκεφθεί τον ασθενή ώστε να τον ενημερώσει για τη διαδικασία της αναισθησιολογικής αγωγής, πριν τη χειρουργική επέμβαση και αφού ο ασθενής έχει δώσει τη συγκατάθεσή του για την επέμβαση. Σε καμία ωστόσο περίπτωση δεν επιτρέπεται η ενημέρωση να διενεργείται από μη ιατρικό προσωπικό, το οποίο δεν έχει ούτε την υποχρέωση αλλά ούτε και το δικαίωμα να ενημερώσει τον ασθενή, ακόμη και εάν του ζητηθεί.

Δικαιούχος της ενημέρωσης από την άλλη πλευρά είναι ο συγκεκριμένος ασθενής. Ο ασθενής όμως, προκειμένου να δώσει ισχυρά συναίνεση θα πρέπει να καταλαβαίνει την ενημέρωση. Θέμα μείζονος σημασίας αναδεικνύεται κάτω από αυτό το πρίσμα η περίπτωση του αλλοδαπού ασθενή, η οποία ενδιαφέρει ιδιαιτέρως τη χώρα μας, αφενός λόγω του μεγάλου αριθμού αλλοδαπών που διαβιούν στη χώρα μας, αφετέρου λόγω της έντονης τουριστικής κίνησης που αναπτύσσεται, κυρίως κατά τους καλοκαιρινούς μήνες. Η παρουσία ενός διερμηνέα που θα εξηγεί στον ασθενή τα θέματα της ενημέρωσης ενδεχόμενα να κρίνεται απαραίτητη. Σε περίπτωση που ο ασθενής χρήζει άμεσης αντιμετώπισης, η επέμβαση είναι ζωτικής σημασίας και δεν υπάρχει κανείς διαθέσιμος να μεταφράσει, ο ιατρός οφείλει όσο είναι δυνατόν και με οποιονδήποτε τρόπο, ακόμα και με νοήματα, να ενημερώσει τον ασθενή και να προχωρήσει στη διενέργεια της επέμβασης με βάση την εικαζόμενη βούληση του τελευταίου.
Η ενημέρωση, όπως και η συναίνεση, δεν υποβάλλεται σε τύπο, εκτός φυσικώς από τις περιπτώσεις που ρητά απαιτείται, όπως στην έρευνα και στον πειραματισμό με αντικείμενο τον άνθρωπο [γίνεται μνεία στα διάφορα διεθνή κείμενα], όπου ρητά απαιτείται η ύπαρξη εγγράφου τύπου, ώστε να συνειδητοποιεί και να προβληματίζεται εντονότερα ο ασθενής για την ενέργεια την οποία προτίθεται να δεχθεί και η οποία απέχει από το ιατρικό κεκτημένο.
Η ύπαρξη ενός διαλόγου μεταξύ του θεράποντος ιατρού και του ασθενή είναι πάντοτε απαραίτητη και δε μπορεί να αντικατασταθεί από οποιοδήποτε γραπτό κείμενο. Ο διάλογος αυτός θα πρέπει να είναι ειλικρινής και ουσιαστικός, δίνοντας τη δυνατότητα στον ασθενή να επεξεργαστεί τα δεδομένα που λαμβάνει. Τα φυλλάδια ή τα έντυπα που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή πρακτική μπορούν να προετοιμάσουν και να βοηθήσουν αλλά ποτέ να αντικαταστήσουν το διάλογο μεταξύ του ιατρού και του ασθενή.
Η ενημέρωση θα πρέπει να είναι σαφής και κατανοητή, αντικειμενικά για τον κάθε μέσο λογικό ασθενή, αλλά και υποκειμενικά για το συγκεκριμένο ασθενή. Θα πρέπει δηλαδή αυτή να είναι προσαρμοσμένη στον συγκεκριμένο δέκτη-ασθενή, έτσι ώστε αυτός να μπορεί να λάβει τη σωστή απόφαση για την υγεία και τη ζωή του. Έτσι η ενημέρωση πρέπει να παρέχεται στον ασθενή κατά τρόπο κατάλληλο στην ικανότητα του τελευταίου να καταλαβαίνει και θα πρέπει να ελαχιστοποιείται, κατά το δυνατόν, η χρήση μη οικείας τεχνικής ορολογίας. Ο ιατρός δηλαδή οφείλει να καταστήσει στον ασθενή την πράξη κατανοητή, χωρίς να είναι υποχρεωμένος να μεταδώσει σ' αυτόν επιστημονικές ιατρικές γνώσεις, δεδομένου ότι σκοπός είναι η ενημέρωση του ασθενή για το τι πρόκειται να του συμβεί, ώστε να συναινέσει σ’ αυτό. Κάθε παροχή «γενικής» πληροφόρησης, που δεν αφορά το συγκεκριμένο ασθενή, δεν αποτελεί την αναγκαία ενημέρωση, προκειμένου να δοθεί έγκυρη συναίνεση στη διενέργεια ιατρικών πράξεων. Έτσι τυχόν έντυπα ενημέρωσης που υπογράφονται από ασθενείς με φράσεις όπως π.χ. «με πλήρη γνώση όλων των ενδεχόμενων για τη ζωή μου κινδύνων» δεν παρέχουν την αναγκαία ενημέρωση, με αποτέλεσμα η ακολουθούσα συναίνεση να είναι ανίσχυρη. Υποστηρίζεται δε ότι όσο λιγότερο αναγκαία είναι η ιατρική πράξη, τόσο εκτενέστερη πρέπει να είναι η ενημέρωση για τους κινδύνους της. Χαρακτηριστικό παράδειγμα, όπου απαιτείται ενημέρωση ευρύτερη του συνηθισμένου, είναι αυτό που ακολουθεί:

Ø       Ενημέρωση στα πλαίσια πλαστικών – κοσμητικών χειρουργικών επεμβάσεων:
Οι πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις, στις οποίες υποβάλλεται σήμερα όλο και μεγαλύτερος αριθμός ατόμων διακρίνονται, αναλόγως του λόγου για τον οποίο γίνονται, σε:
Α) Κυρίως θεραπευτικές, με τις οποίες επιδιώκεται η αποκατάσταση της λειτουργικότητας ενός οργάνου, η οποία είναι περιορισμένη λόγω συγγενούς ή επίκτητης βλάβης.
Β) Αισθητικές, με τις οποίες επιδιώκεται η αποκατάσταση κάθε απόκλισης από τη φυσιολογική εμφάνιση ενός οργάνου (π.χ. λόγω ατυχήματος), η ένταξη τους δε στις θεραπευτικές ιατρικές επεμβάσεις είναι προφανής.
Γ) Κοσμητικές, οι οποίες επιδιώκουν να διορθώσουν επουσιώδη ή ασήμαντη ατέλεια ή και να προσδώσουν ξεχωριστή ομορφιά στο πρόσωπο.
Δ) Στις αντίθετες στα χρηστά ήθη, τις πλαστικές δηλαδή χειρουργικές επεμβάσεις που προσκρούουν στο αίσθημα της ευπρέπειας κάθε ανθρώπου σκεπτόμενου δίκαια και με επιείκεια. Έτσι, ανήθικες χειρουργικές επεμβάσεις είναι αυτές που τελούνται για να υποθάλψουν εγκληματία (π.χ. ο ιατρός προβαίνει εν γνώσει του σε αλλοίωση χαρακτηριστικών προσώπου ατόμου για την αποφυγή εντοπισμού και σύλληψης αυτού). Είναι προφανές ότι ο ιατρός σε αυτήν την επέμβαση εξάλειψης των φυσιολογικών μορφολογικών χαρακτηριστικών και δημιουργίας μίας παραλλαγμένης εμφάνισης ατόμου, με τη συναίνεση του υφισταμένου την επέμβαση, πραγματώνει τη νομοτυπική μορφή των εγκλημάτων της σωματικής βλάβης (άρθ. 308 επ. ΠΚ) και της υπόθαλψης εγκληματία (άρθ. 231 ΠΚ).
Όπως ισχύει σε κάθε χειρουργική επέμβαση, έτσι και στις ανωτέρω περιπτώσεις, ο χειρούργος ιατρός θα πρέπει να καταστήσει ενήμερο τον ασθενή για όλη την ιατρική διαδικασία, με τους κινδύνους και τα οφέλη κάθε διαδικασίας, τις πιθανότητες αποτυχίας και τις συνέπειες της αποτυχίας (π.χ. δυσμορφία κ.λπ.). Ειδικά όμως στην τρίτη των ανωτέρω περιπτώσεων ο ιατρός, πέραν της ανωτέρω ενημέρωσης, θα πρέπει να ενημερώσει τον ασθενή και για συνέπειες ή παρενέργειες της επέμβασης που η πιθανότητα επέλευσής τους είναι στατιστικά περιορισμένη. Έτσι θα μπορέσει ο ασθενής να αποφασίσει, αφού συγκρίνει όλους τους κινδύνους που συνεπάγεται μία τέτοια επέμβαση με το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα. Γενικότερα δε, όταν μία ιατρική πράξη δεν έχει θεραπευτικό χαρακτήρα, η ενημέρωση του ασθενή θα πρέπει να περιλαμβάνει και κινδύνους με ελάχιστη πιθανότητα επέλευσης. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας κάνει ειδική μνεία (άρθρ. 11 § 3 Ν. 3418/2005) στην υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενή όταν πρόκειται για κοσμητική επέμβαση.

Ø       Μεταμόσχευση - ενημέρωση – συναίνεση:
Η με χειρουργική επέμβαση αφαίρεση τμήματος ανθρώπινου ιστού ή ολόκληρου οργάνου από τη φυσική θέση του στο σώμα ζωντανού ή πεθαμένου ανθρώπου και η τοποθέτησή του σε άλλο ση­μείο του ίδιου ανθρώπου ή στο αντίστοιχο σημείο του σώματος άλλου ανθρώπου καλείται μεταμό­σχευση. Ιδιαίτερη αναφορά για την ενημέρωση του ασθενή σε ειδικές επεμβά­σεις, στις οποίες συγκαταλέγονται ως τρόπος ιατρικής θεραπείας και οι μεταμοσχεύσεις γίνεται στον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (άρθρ. 11 § 3 Ν. 3418/2005).
Η ιδιαιτερότητα στις μεταμοσχεύσεις συνίσταται στο ότι η όλη διαδικασία αφορά δύο πρόσωπα, το δότη και το λήπτη ασθενή, και στο ότι διενεργείται σε καθένα από τα δύο πρόσωπα χωριστή επέμβαση. Πρέπει δε να επισημανθεί πως η μεταμόσχευση διενεργείται αποκλειστικά προς το συμφέρον του λήπτη και όχι για τη θεραπεία του δότη. Η επέμβαση στον ζώντα δότη προς αφαίρεση μοσχεύματος, όχι μόνο δεν ωφελεί αυτόν, αλλά αντίθετα τον βλάπτει, προσβάλλοντας σημαντικά έννομα αγαθά του. Για να είναι νόμιμη η προσβολή απαιτείται η συνδρομή ορισμένων προϋποθέσεων που θέτει ο νόμος, όπως το ότι η αφαίρεση ιστών και οργάνων από ζώντα δότη επιτρέπεται μόνον όταν πρόκειται να γίνει μεταμόσχευση στο σύζυγο του δότη ή σε συγγενή μέχρι και το δεύτερο βαθμό εξ αίματος, σε ευ­θεία ή πλάγια γραμμή, με τον περιορισμό αυτό να μην ισχύει στη μεταμόσχευση μυελού των οστών (άρθρ. 10 § 2 Ν. 2737/1999).
Ο Ν. 2737/1999 «Μεταμοσχεύσεις ανθρωπίνων ιστών και οργάνων και άλλες δι­ατάξεις» ρυθμίζει επαρκώς τα θέματα των μεταμοσχεύσεων, πλην των περιπτώσεων της αυτομεταμόσχευσης (άρθρ. 1 § 2α Ν. 2737/1999). Οι διατάξεις του νόμου αυτού, και ειδικότερα ό,τι αφορά στον αποκλεισμό της μεταμό­σχευσης ανθρωπίνων οργάνων και ιστών για ερευνητικούς σκοπούς (άρθρ. 10 και 12 Ν. 2737/1999) είναι εναρμονισμένες με το γενικότερο πνεύμα της Σύμβασης του Ovideo για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και τη Βιοϊατρική. Η διάταξη δε του άρθρου 19 § 1 της ως άνω Σύμβασης ορίζει ότι η αφαίρεση οργάνων ή ιστών από ζώντα πρόσωπα με σκοπό τη μεταμόσχευση δύναται να διενεργείται αποκλειστικά προς το θεραπευτικό όφελος του λήπτη. Ο ίδιος νόμος ορίζει δηλαδή ως προϋπόθεση για τη διαδικασία α­φαίρεσης ιστών και οργάνων από ζώντα δότη, ότι ο τελευταίος θα πρέπει να δηλώσει ελεύθερα τη συναίνεσή του (συναίνεση του δότη, άρθρ. 10 και 12), μετά από προηγούμενη ενημέρωση για το σκοπό, τη φύση και τους ενδεχόμενους κινδύνους της ε­πέμβασης. Παρόλα αυτά ξεχωριστή θέση επέχει και η σημασία της συναίνεσης του λήπτη. Ως ωφελούμενος από την όλη διαδικασία, δεν έχει λάβει από το νομοθέτη ξεχωριστή προσοχή, πλην όμως και αυτός για να υποβληθεί στη μεταμόσχευση θα πρέπει να συναινέσει, σύμφωνα με τις γενικές διατάξεις περί ενημέρωσης και συ­ναίνεσης του ασθενή, πριν την ιατρική πράξη, και συγκεκριμένα η συναίνεσή του θα πρέπει να προϋπάρχει της ιατρικής πράξης, θα πρέπει να ενημερωθεί για την άμεση ανάγκη της μεταμόσχευσης ως θεραπευτικής διαδικασίας, τις δυνατότητες θεραπείας του με άλλο τρόπο, τις πιθανότητες ίασης ή επιβί­ωσής του κλπ. Αν η συναίνεση του δότη για τη μεταμόσχευση δεν υπάρχει ή δεν είναι έγκυρη, πραγματώνεται η νομοτυπική μορφή του εγκλήματος της βαριάς σω­ματικής βλάβης από τον ιατρό που προβαίνει στην αφαίρεση υγιούς οργάνου (άρθ. 310 §§ 3, 2 ΠΚ ).

Ø       AIDS (Σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας) - ενημέρωση – συναίνεση:
Όπως για κάθε ιατρική πράξη, διαγνωστική ή θεραπευτική, είναι απαραίτητη η προηγούμενη ενημέρωση και συ­ναίνεση του ασθενή, έτσι και για τις μολυσματικές ασθένειες, οι οποίες δεν μπορούν να εξαιρεθούν από τον κανόνα, η παροχή της συναίνεσης από τον ιατρό είναι απαραίτητη. Μπορεί ωστόσο ο ιατρός στα πλαίσια γενικών αιματολογικών εξετάσεων ασθενή ο οποίος παρουσιάζει έκδηλα τα συμπτώματα του συνδρόμου της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας, να προβεί στην σχετική εξέταση για τη διαπίστωση της ως άνω ασθένειας, όταν από τις περιστάσεις συνάγε­ται ότι ο ασθενής δεν συναινεί για τις ειδικές αυτές εξετάσεις?
Υφίσταται διάκριση μεταξύ:
α) ασθενών, οι οποίοι εξετάζονται γενικά για να αποκαλυφθεί από τι πάσχουν, οπότε και γίνεται δεκτό ότι η χωρίς ειδική συναίνεση του ασθενή αιματολογική εξέταση για τη διακρίβωση του συνδρόμου της επίκτη­της ανοσολογικής ανεπάρκειας (ΑIDS) δεν είναι νόμιμη ιατρική πράξη και
β) ασθενών που παρου­σιάζουν έκδηλα τα φαινόμενα της ανωτέρω ασθένειας, οπότε γίνεται δεκτό ότι η χωρίς τη συ­ναίνεση του ασθενή διερεύνηση για την ανωτέρω ασθένεια δεν είναι παράνομη. Θα πρέπει πάντως, ελλείψει ειδικής νομοθετικής πρόβλεψης, να δεχθούμε ότι ο ιατρός, ο οποίος έχει ήδη λάβει αίμα από ασθενή προκειμένου να προβεί σε γενικές αιματολογικές εξετάσεις, δεν μπορεί να προβεί στις ως άνω ειδικές εξετάσεις χωρίς τη συναίνεσή του.
Ø       Μαιευτική - ενημέρωση – συναίνεση:
Ο ιατρός κατά την ελληνική ποινική νομοθε­σία οφείλει να διενεργήσει προγεννητικό έλεγχο, να διαγνώσει τα αποτελέσματά του και να ενημερώσει λεπτομερώς την έγκυο για την κατάσταση του τέκνου μέσα σε συγκεκριμένα χρονικά πλαίσια, ήτοι μέσα στο χρόνο που επιτρέπεται η άμβλωση για λόγους ευγονικούς, δηλαδή μέχρι να συμπληρωθούν 24 εβδομάδες εγκυμοσύνης (άρθρ. 304 § 4β ΠΚ), ώστε η κυοφορού­σα να έχει τη δυνατότητα  - εφόσον το επιθυμεί η ίδια φυσικά - να συναινέσει στην ιατρική πράξη της διακοπής της εγκυμοσύνης της. Η υποχρέωση του ιατρού να διαγνώσει τις όποιες γενετικές ανωμαλίες του εμβρύου και να ενημε­ρώσει σχετικά τη μέλλουσα μητέρα περιορίζεται χρονικά μέσα στα όρια που θέτει η νομοθεσία.
Ειδικοί λόγοι άρσης του άδι­κου χαρακτήρα της πράξης της άμβλωσης προβλέπονται στο άρθρο 304 ΠΚ. (στοιχ. α, β, γ και δ της § 4). Βασική προϋπόθεση όμως σε κάθε περίπτωση για την ε­φαρμογή τους αποτελεί η συναίνε­ση της εγκύου για τη διακοπή της εγκυμοσύνης της. Αν ο δρά­στης ιατρός ενεργήσει τη τεχνητή διακοπή της εγκυμοσύνης χωρίς τη συναίνεσή της, διαπράττει το κακούργημα του άρθρου 304 § 1 ΠΚ, ενώ εάν υπάρχει η συναίνεση της εγκύου, δεν συντρέχει όμως κάποιος από τους λόγους άρσης του άδικου χαρακτήρα της πράξης διαπράττει πλημμέλημα (άρθ. 304 § 2α ΠΚ.).
Ø       Ιατρικά υποβοηθούμενη αναπαραγωγή - ενημέρωση – συναίνεση:
Στο άρθρ. 11 § 3 του Ν. 3418/2005 γίνεται ξεχωριστή αναφορά στην ενημέ­ρωση του ασθενή κατά την εφαρμογή μεθόδων ιατρικά υποβοη­θούμενης αναπαραγωγής. Στο άρθρο 30 που έχει τίτλο «Ιατρική υποβοήθηση στην ανθρώπινη αναπαρα­γωγή», ορίζονται οι βασικές αρχές εφαρμογής αυτών των μεθόδων, όπως έχουν καθιερωθεί και στην ελληνική νομοθεσία με το Ν. 3089/2002 και το Ν. 3305/2005. Ορίζεται και εδώ ότι ο ιατρός οφείλει να επιδεικνύει σεβασμό στην προσωπικότητα του ανθρώπου, η βούληση του οποίου θα πρέπει να σχηματίζεται μετά από πλήρη και τεκμηριωμένη ενημέρωση.
Είναι γεγονός ότι ο θεραπευτικός χαρακτή­ρας της τεχνητής γονιμοποίησης αμφισβητήθηκε. Πράγματι, σκοπός της δεν είναι η θεραπευτική αγωγή με την στενή έννοια του όρου, αλλά η εν τοις πράγμασιν υποστήριξη αυτών που αδυ­νατούν να αποκτήσουν παιδιά με φυσικό τρόπο και το επιθυμούν διακαώς. Σε κάθε περίπτωση και ιδίως ενόψει των ανωτέρω, τα άτομα που συμμετέχουν στην διαδικασία θα πρέπει να ενημερωθούν πλήρως και μάλιστα να ενημερωθούν για τις θετικές και αρνητικές συνέπειες εφαρ­μογής των μεθόδων, τον τρόπο και τα μέσα που θα χρησιμοποιηθούν, για το ποσοστό της αναμενόμενης επιτυχίας ή αποτυχίας καθώς και για την πιθανότητα επανάληψης της προσπάθειας.

Ø       Φαρμακευτική αγωγή - ενημέρωση – συναίνεση:
Δεδομένου ότι η αγωγή με φάρμακα αποτελεί και αυτή τρόπο επέμβασης στην σωματική ακεραιότητα και υγεία του ασθενή, και μάλιστα τον συνηθέστερο όλων, δεν μπορεί να χωρήσει χωρίς τη συναίνεση αυτού. Ο ιατρός δεν πρέπει να επαφίεται στην ενημέρωση του ασθενή από το έντυπο των οδηγιών που συνοδεύει τα φάρμακα, αλλά επιβάλλεται η αναλυτική επεξήγηση και ενημέρωση από τον ιατρό σχετικά με τα αναφερόμενα στο έντυπο, καθόσον σ’ αυτό είναι δυνατόν να αναφέρονται παρενέργειες με σχεδόν μηδενική πιθα­νότητα επέλευσης, γεγονός που ο μέσος αναγνώστης του εντύπου δεν μπορεί να ερμηνεύσει, αλλά μπορεί με ευκολία να παρερμηνεύσει. Ανεξάρτητα από τα ανωτέρω, ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να γνωρίζει τις ιδιότητες των φαρμάκων που προτείνει στον ασθενή, για τις οποίες οφείλει να τον ενημερώσει, όπως επίσης για το αν υπάρχουν άλλοι πιο αποτελεσματικοί τρόποι θεραπείας, έτσι ώστε ο ασθενής να προχωρήσει σε αυτούς έγκαιρα.

Ø       Μετάγγιση αίματος από ιατρό, χωρίς τη συναίνεση ή και ενάντια στη θέληση ασθενή (Μάρτυρα του Ιεχωβά)

Μία εκ των θεμελιωδών αρχών της διδασκαλίας των Μαρτύρων του Ιεχωβά (Μ.τ.Ι.), οι οποίοι στα πλαίσια μιας δημοκρατικής κοινωνίας θεωρούνται ως μέλη «γνωστής» θρησκείας κατά την έννοια του Συντάγματος και άρα δικαιούνται ελεύθερα να διατυπώνουν τις όποιες θρησκευτικές τους πεποιθήσεις, είναι η άρνησή τους να δεχθούν οι ίδιοι ή να επιτρέψουν στα ανήλικα τέκνα τους τη μετάγγιση αίματος και των συστατικών αυτού στοιχείων, όπως αιμοσφαίρια, πλάσμα και αιμοπετάλια. Ωστόσο, αυτή η θεώρηση, ως επιμέρους έκφραση της συνταγματικά κατοχυρωμένης θρησκευτικής τους ελευθερίας, δημιουργεί ποικίλα προβλήματα, ειδικά στην περίπτωση που ο γονιός Μ.τ.Ι. λόγω της θρησκευτικής του πίστης απαγορεύει τη μετάγγιση αίματος στο ανήλικο τέκνο του, ενόψει μάλιστα των κινδύνων που αυτή η στάση συνεπάγεται για την υγεία του ανηλίκου.
Υποστηρίχθηκε ότι ενώπιον της στάθμισης αντίθετων συμφερόντων, αφενός εκείνου της σωτηρίας του ασθενή από τον κίνδυνο που διατρέχει η ζωή ή η υγεία του και αφετέρου του δικαιώματος της θρησκευτικής ελευθερίας, στις ανωτέρω δηλαδή αναφερόμενες οριακές περιπτώσεις όπου ο ασθενής ή οι οικείοι του αρνούνται να υποστεί αυτός τη μετάγγιση αίματος, θα πρέπει να γίνει δεκτό ότι ο ιατρός αποδεσμεύεται από την άρνηση και υποχρεούται να προχωρήσει στη θεραπευτική επέμβαση, λόγω του ότι το έννομο αγαθό της ζωής ή της υγείας έχει κριθεί νομολογιακά ως σπουδαιότερο. Κάμπτεται εξάλλου και η γενική αρχή του άρθρου 12 παρ. 1 του νέου Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας και εισάγεται εξαίρεση στο άρθρο 12 παρ. 3 εδ. γ’, που προβλέπει ότι «κατ’ εξαίρεση δεν απαιτείται συναίνεση ... α)... β)...γ) αν οι γονείς ανήλικου ασθενή ... αρνούνται να δώσουν την αναγκαία συναίνεση και υπάρχει ανάγκη άμεσης παρέμβασης, προκειμένου να αποτραπεί ο κίνδυνος για τη ζωή ή την υγεία του ασθενή».
Το πότε βεβαίως μία περίπτωση κρίνεται ως επείγουσα και το πότε συντρέχει πράγματι απόλυτη ανάγκη άμεσης επέμβασης – θέματα ιδιαζόντως κρίσιμα, αφού από τον τρόπο επίλυσής τους θα εξαρτηθεί η εφαρμογή ή μη της παραπάνω εξαιρετικής ρύθμισης - αποφασίζεται από τον ιατρό ξεχωριστά για κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Επειδή ωστόσο υποβόσκει πάντα το υποκειμενικό στοιχείο, θα ανακύπτει διαρκώς πρόβλημα ανάμεσα στον ασθενή Μ.τ.Ι., ο οποίος θα αρνείται τον επείγοντα χαρακτήρα της κατάστασης και θα αξιώνει σεβασμό της θρησκευτικής του συνείδησης, θέτοντας ως προϋπόθεση την παροχή της συναίνεσης του, και στον ιατρό ο οποίος, τονίζοντας την άμεση ανάγκη θα προσπαθεί να παρακάμψει τη συναίνεση του ασθενή και να προχωρήσει αυτογνωμόνως στη θεραπευτική επέμβαση, κατ’ εφαρμογή της παραπάνω εξαιρετικής διάταξης.
Συναφής είναι εν προκειμένω και η διάταξη του άρθρου 1534 Α.Κ., η οποία «φωτογραφίζει» κυρίως τους Μ.τ.Ι., σύμφωνα με την οποία, σε περίπτωση που υπάρχει ανάγκη κατεπείγουσας ιατρικής επέμβασης, για να αποτραπεί κίνδυνος ζωής ή υγείας του τέκνου, η ελλείπουσα συναίνεση των γονέων αναπληρώνεται από την άδεια του αρμόδιου εισαγγελέα, ύστερα από αίτηση του αρμόδιου για τη θεραπεία ιατρού.
Στα ίδια πλαίσια, η ελληνική δικαιοσύνη κλήθηκε συχνά να εξετάσει κατά πόσο γονέας Μ.τ.Ι., ο οποίος είναι εξ ορισμού αντίθετος στη μετάγγιση αίματος, μπορεί να ασκήσει επωφελώς και προς το αληθινό συμφέρον του ανήλικου τέκνου τη γονική μέριμνα. Σύμφωνα με την κρατούσα στη νομολογία άποψη, η στάση αυτή των γονέων Μ.τ.Ι. συνιστά καταχρηστική άσκηση του δικαιώματος στην επιμέλεια των τέκνων, αφού ο κατά τα άλλα αυτονόητος σεβασμός των θρησκευτικών πεποιθήσεων τους δεν μπορεί να φτάνει μέχρι τη διακινδύνευση της ανθρώπινης ζωής.
Στο θέμα εξάλλου της ιατρικής επέμβασης χωρίς τη συναίνεση του ασθενή σε κατεπείγοντα περιστατικά, αναφέρονται πολλές κατά το πα­ρελθόν εκδοθείσες γνωμοδοτήσεις Εισαγγελέων, όπως η με αριθμό 24/1969 γνωμοδότηση του Εισαγγελέα του Αρείου Πάγου Κ. Παπαϊωάννου, που ανα­φέρει ότι όταν άμεσος και σοβαρός κίνδυνος απειλεί τη ζωή ή την υ­γεία του ασθενή η ιατρική επέμβαση θα πρέπει να χωρήσει αμέσως και να μη διακυβεύεται η αποτροπή του κινδύνου από τους δισταγμούς του ιατρού λόγω της μη συναίνεσης του ασθενή, του οποίου το δι­καίωμα της αυτοδιάθεσης θα πρέπει να παραβλεφθεί. Στο ίδιο μήκος κύματος κινούνται επίσης η με αριθμό 2692/1991 γνωμοδότηση του Εισαγγελέα Εφετών Θεσσαλονίκης Αρ. Τσίχλα και η με αριθμό 6/1992 γνωμο­δότηση του Εισαγγελέα του Αρείου Πάγου Α. Σταθόπουλου, κατά την οποία, ιατρός μπορεί πάντοτε, κατ’ άρθρο 1534 ΑΚ, να ζητήσει την άδεια του Εισαγγελέως Πρωτοδικών αν αρνούνται οι γονείς να συναινέσουν ή δεν μπορούν για οιονδήποτε λόγο να παράσχουν τη συναίνεση τους για κατεπείγουσα ιατρική επέμβαση για να αποτραπεί κίνδυνος ζωής ή της υγείας του τέκνου.
 

Ø       Η ενημέρωση του ασθενή στην ελληνική νομολογία:
Δεν υπάρχει απόφαση ελληνικού δικαστηρίου που να απαντά στο ερώτημα του κριτηρίου της ενημέρωσης. Η ιατρική ευθύνη γενικά όμως, όπως αντιμετωπίζεται στην πράξη, είναι τόσο σταθερά προσανατολισμένη στην ιδέα της ιατρικής αμέλειας, όπου η ευθύνη του ιατρού θα κριθεί με ιατρικά καθαρά κριτήρια, ώστε δεν είναι πιθανό να αναμένουμε στις ενδεχόμενες υποθέσεις ενημέρωσης που μπορεί να απασχολήσουν τα Δικαστήρια μια απομάκρυνση από το ιατρικό κριτήριο.
Η υποχρέωση ενημέρωσης αναφέρεται παρεμπιπτόντως, όπου αναφέρεται, στις ελληνικές δικαστικές αποφάσεις. Η καταγωγή της είναι ποινική αρχικά και κατόπιν αδικοπρακτική. Δεν έχει ακόμη διαμορφωθεί νομολογιακά ως ξεχωριστή νομική και όχι απλά ως δεοντολογική υποχρέωση. Επομένως, δεν υπάρχει κανένα στοιχείο που να στηρίζει την πιθανότητα να χρησιμοποιηθεί από τα ελληνικά δικαστήρια άλλο κριτήριο από το ιατρικό, γιατί η υπόθεση της ενημέρωσης θα αντιμετωπιστεί σαν υπόθεση «κλασικής» ιατρικής αμέλειας.
Ø       Σύγκρουση καθηκόντων:
Γεννάται περαιτέρω το ερώτημα αν ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να αποκαλύψει στον ασθενή όλη την αλήθεια για την ασθένεια του, εφόσον προβλέπεται με βεβαιότητα ότι η αλήθεια θα έχει τόσο αρνητικές συνέπειες στη ζωή ή στην εξέλιξη της ασθένειας του ασθενή, ώστε θα επηρέαζε τη θεραπευτική αγωγή. Το θέμα έχει μεγάλη σημασία γιατί αν δεν ενημερωθεί πλήρως ο ασθενής, η συναίνεση δεν είναι ισχυρή και ο άδικος χαρακτήρας της επέμβασης διατηρείται. Είναι γεγονός πάντως ότι σε δίλημμα περιέρχεται ο ιατρός όταν πιθανολογεί ότι η διαφώτιση του ασθενή θα έχει εξαιρετικά δυσμενείς ψυχοσωματικές επιπτώσεις. Πρόκειται για σύγκρουση νομικών καθηκόντων, καθόσον ο ιατρός έχει καθήκον να σώσει τη ζωή του ασθενή, όπως ο ίδιος ο ασθενής του ζήτησε αυτό, αλλά έχει και καθήκον να τον ενημερώσει για να δώσει στη συνέχεια ο ασθενής τη συναίνεση του. Η εκπλήρωση του ενός καθήκοντος συνεπάγεται την ταυτόχρονη παραβίαση του άλλου, δεδομένου ότι αποκαλύπτοντας ο ιατρός την αλήθεια εκπληρώνει το καθήκον ενημέρωσης του ασθενής, αλλά προσβάλλει το καθήκον διαφύλαξης της υγείας του ασθενή, πράττοντας το αντίθετο διαφυλάσσει την υγεία του ασθενή αλλά προσβάλλει το καθήκον ενημέρωσης. Αυτή τη σύγκρουση θα λύσει μόνος του ο ιατρός σταθμίζοντας με οδηγό τη συνείδηση και την αξία των προσβαλλομένων καθηκόντων. Βοηθητικό ρόλο στον καθορισμό του πλαισίου αντιμετώπισης της σύγκρουσης έχει το άρθρο 15 Ν. 3418/2005, κατά το οποίο ο ιατρός που ευρίσκεται μπροστά σε σύγκρουση καθηκόντων αντιμετωπίζει τη σύγκρουση αυτή με βάση την επιστημονική του γνώση, τη σύγκριση των εννόμων αγαθών που διακυβεύονται, τον σεβασμό της ανθρώπινης ζωής και αξιοπρέπειας και τη συνείδηση του. Πρόκειται δηλαδή για ζήτημα πραγματικό και ο ιατρός θα πρέπει να ανακαλύψει το δυναμικό κατανόησης του ασθενή, αλλά και την αντοχή του στην αλήθεια.

Ø       Πάσχοντες από ψυχικές διαταραχές – ενημέρωση - συναίνεση:
Η υποχρέωση ενημέρωσης βαρύνει τον ιατρό και προκειμένου για πρόσωπα που πάσχουν από ψυχικές διαταραχές. Ο νέος Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας καλύπτει το κενό της Δεοντολογίας στην Ψυχιατρική στη χώρα μας και δίνει έμφαση στα δικαιώματα των ψυχιατρικών ασθενών, λαμβάνοντας απολύτως υπόψη του τις αντιλήψεις της σύγχρονης ψυχιατρικής, η οποία αντιμετωπίζει, ακόμα και τους ψυχασθενείς που θεωρούνται ανίατοι, ως πρόσωπα με συναίσθηση πολλών πραγμάτων, που είναι δυνατόν, παρά τις ιδιαιτερότητες της ασθένειας τους, να μπορούν να αντιληφθούν τα της θεραπευτικής αγωγής τους. Έτσι ο ψυχίατρος οφείλει να ενημερώσει τους ασθενείς για τη φύση της κατάστασης τους, τις θεραπευτικές διαδικασίες, τις τυχόν εναλλακτικές αυτών, όπως επίσης και την πιθανή έκβαση των θεραπευτικών διαδικασιών (άρθρ. 28 § 5 Ν. 3418/2005), ούτως ώστε αυτοί να είναι σε θέση να εκφράσουν την βούληση τους σύμφωνα με τις προσωπικές τους αξίες και προτιμήσεις. Αν όμως τα πρόσωπα αυτά λόγω των διαταραχών τους δεν διαθέτουν ικανότητα λήψης αποφάσεων, ο ψυχίατρος οφείλει να συνεννοείται με τα πρόσωπα που αναφέρονται στο άρθρο 12 Ν. 3418/2005 (άρθρ. 28 § 7 Ν. 3418/2005).

Ø       Συναίνεση κρατουμένων:
Κατά τη διάταξη του άρθρου 12 § 1 Ν. 3418/2005 «Ο ιατρός δεν επιτρέπεται να προβεί στην εκτέλεση οποιασδήποτε ιατρικής πράξης χωρίς την προηγούμενη συναίνεση του ασθενή». Έτσι η υποχρέωση του ιατρού να σέβεται τη βούληση του κάθε ασθενή - επομένως και των κρατουμένων - αποτελεί θεμελιώδη κανόνα της ιατρικής δεο­ντολογίας. Η ανάγκη της ύπαρξης της συναίνεσης του ασθενή για κάθε είδους ιατρική εξέταση, ιατροχειρουργική επέμβαση ή άλλη θεραπευτική αγωγή προβλέπεται και στο άρθρο 29 §§ 2, 3 Ν. 2776/1999 «Σωφρονιστικός Κώδικας». Συγκεκριμένα στις παρ. 2 και 3 του ανω­τέρω άρθρου ορίζονται: «Κάθε είδους ιατρική πράξη, ιατροχειρουργική επέμβαση ή θεραπευτική αγωγή σε κρατούμενο επιτρέπεται μόνο με συναίνεσή του. Αν ο κρατούμενος δεν βρίσκεται σε κατάσταση να συναινέσει ή αρνείται τη συναίνεσή του σε ιατρική πράξη κατά την προηγούμενη παράγραφο, η οποία πράξη κρίνεται αναγκαία για την υγεία του, ο αρμόδιος δικαστικός λειτουργός διατάσσει τη λήψη των κατάλληλων κατά περίπτωση μέτρων». Είναι γεγονός ότι το άρθρο τούτο αναφέρεται σε ιατρικές πράξεις ενεργούμενες σε ασθενείς κρατούμενους στις φυλακές, πλην όμως οπωσδήποτε διατυπώνει αρχή γενικότερης ισχύος. Η συναίνεση μπορεί να εκφρασθεί προφορικά ή και να προκύπτει από την όλη στάση του ασθενή, αρκεί να μπορεί να αποδειχθεί, αν προκύψει ανάγκη.
Επομένως, από όλα τα είδη ενημέρωσης, αυτό που ενδιαφέρει στο πλαίσιο της γενικής θεωρίας της ιατρικής πράξης είναι η ενημέρωση ως προϋπόθεση για το κύρος της συναίνεσης του α­σθενή σε συγκεκριμένη επεμβατική ιατρική πράξη, η οποία γίνεται πριν από τη διενέργεια της πράξης αυτής και περιλαμβάνει τις ανα­γκαίες πληροφορίες για το σκοπό και τη φύση της πράξης αυτής, κα­θώς και για τα επακόλουθα και τους κινδύνους που αυτή συνεπάγεται. Η ενημέρωση αυτή, για να αποφεύγεται η σύγχυση με τα άλλα είδη ενημέρωσης από τα οποία διακρίνεται, μπορεί να αποδοθεί με τον όρο «νομιμοποιητική» ενημέρωση.
Ένα ερώτημα που έχει τεθεί είναι μήπως, όταν υπάρχει συμβατική σχέση μεταξύ του γιατρού και του ασθενή, η σύναψη της σύμβασης από μέρους του τελευταίου θεωρείται ότι εμπεριέχει και τη συναίνεση του στη διενέρ­γεια των ιατρικών πράξεων που θα κριθούν αναγκαίες από το γιατρό για την αντιμετώπιση της περίπτωσής του. Για την επίλυση του ζητήματος πρέπει κανείς να ξεκινήσει από την ίδια τη σύμβαση και την ερμηνεία της στην εκάστοτε συγκεκριμένη περίπτωση, με ιδιαί­τερη πάντως έμφαση στην ελεύθερη βούληση του ασθενή ως προς την αποδοχή της κάθε ιατρικής πράξης. Ο ασθενής, όταν προσέρχεται στο γιατρό και συνάπτει σιωπηρά μαζί του μια σύμβαση (ιατρικής αγωγής), προφανώς είναι προετοιμασμένος ότι θα υποβληθεί σε κάποιες ιατρικές πράξεις και αποδέχεται το σχετικό ενδεχόμενο. Η τεκμαιρόμενη όμως συναίνεσή του δεν μπορεί να γίνει δεκτή στις εξής τρεις περιπτώσεις:
α) Όταν πρόκειται για μια ιατρική πράξη, την οποία δεν είχε υπολογί­σει ούτε ως ενδεχόμενο ο ασθενής κατά τη σύναψη της σύμβασης.
β) Όταν πρόκειται για ιατρική πράξη την οποία ο ασθενής είχε λάβει υπόψη του, τουλάχιστον ως ενδεχόμενο, αλλά το αντίστοιχο επίπεδο των γνώσεων και της πληροφόρησής του, σχετικά με το σκοπό, τη φύση και τους συνδεόμενους με αυτή κινδύνους, δεν μπορεί να θεωρηθεί ικανοποιητικό.


γ) Όταν πρόκειται για ιατρική πράξη με βαρύτητα και επικινδυνότητα, περίπτωση που κατά κανόνα θα καλύπτεται και από τις προηγούμενες δύο.
Με αυτήν την ερμηνεία, η «τεκμαιρόμενη» από τη σύναψη της σύμβασης συναίνεση του ασθενή σε ιατρικές πράξεις περιορίζεται σε απολύτως τρέχουσες και ακίνδυνες πράξεις, για τις οποίες υπάρχει ένα ικανοποιητικό επίπεδο πληροφόρησης στην κοινωνία.

·         Υπό ποιες προϋποθέσεις δύναται να εκλείπει η ενημέρωση του ασθενή:
Η υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενή δεν είναι απόλυτη. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η υποχρέωση αυτή κάμπτεται, εμφανίζεται δε σε πολλές περιπτώσεις οξεία αντίθεση μεταξύ των εξής βασικών αρχών της ιατρικής ηθικής και δεοντολογίας, δηλαδή της αρχής του σεβασμού προς την αυτονομία του ασθενή, της αρχής της προστασίας της υγείας του ασθενή, αλλά και της αρχής της προστασίας της ηθικής ακεραιότητας των ιατρών.
Ø       Ο πρώτος λόγος, για τον οποίο ήδη έγινε νύξη, είναι το κατεπείγον της επέμβασης. Κάτι τέτοιο συμβαίνει εάν πρόκειται για ασθενή σε κρίσιμη ή κωματώδη κατάσταση, μη δυνάμενο να παράσχει τη συναίνεσή του, η επέμβαση είναι ζωτικής σημασίας και δεν υπάρχει κάποιος αντιπρόσωπος για να συναινέσει για αυτόν. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ιατρός θα πρέπει να δράσει με γνώμονα την εικαζόμενη βούληση αυτού και εάν αυτή είναι αδιευκρίνιστη να αποφασίσει σύμφωνα με το καλό του τελευταίου. Εν προκειμένω δηλαδή το δικαίωμα αυτονομία του ασθενή υποχωρεί μπροστά στην ανάγκη προστασίας της υγείας και της σωματικής ακεραιότητάς του.
Ø       Ο δεύτερος λόγος που οδηγεί στο να εκλείπει η ενημέρωση είναι η περίπτωση του ασθενή, ο οποίος έχει ήδη ενημερωθεί. Στόχος της ενημέρωσης είναι η προετοιμασία του ασθενή διά της παροχής των πληροφοριών, ώστε αυτός να γνωρίζει τους κινδύνους. Εάν τώρα ο ασθενής γνωρίζει επαρκώς τα δεδομένα της επέμβασης είτε λόγω προηγουμένης ενημέρωσης είτε λόγω γνώσης ή πείρας δε φαίνεται απαραίτητη η ενημέρωση αυτού, αφού ο στόχος της τελευταίας έχει ήδη επιτευχθεί. Ο ιατρός ωστόσο δε θα πρέπει να επαφίεται στην τοποθέτηση του ασθενή ότι είναι ενημερωμένος, αλλά σε κάθε φάση θα πρέπει να εξετάζει εάν κάτι τέτοιο ισχύει και όταν πιστεύει ότι αυτός δεν έχει επαρκώς ενημερωθεί να προχωρά στην ενημέρωση του.
Ø       Τρίτος λόγος είναι η επιθυμία του ασθενή για μη ενημέρωση – παραίτηση εκ του δικαιώματός του δηλαδή, η οποία άλλωστε είναι και έκφραση της αυτονομίας του τελευταίου. Δύναται αυτός ρητά να παραιτηθεί από το δικαίωμα του για ενημέρωση (άρθρ. 10 § 2 εδ. β Ν. 2619/1998 και 11 § 2 Ν. 3418/2005)  είτε για τη διάγνωση, την πορεία και τους κινδύνους και να αφεθεί ελεύθερος στα χέρια του ιατρού του. Το δικαίωμα μη ενημέρωσης προϋποθέτει ικανότητα για την παροχή συναίνεσης και απουσία πλάνης, απάτης ή απειλής, ενώ είναι δυνατή η ανά πάσα στιγμή ανάκληση του τελευταίου. Η παραίτηση από την ενημέρωση μπορεί να οφείλεται σε λόγους ψυχολογικούς. Πράγματι ο ασθενής μπορεί να μην θέλει να πληροφορηθεί τα της ασθένειας του για να διαφυλάξει την ψυχική του υγεία από τον κίνδυνο συγκινησιακής ταραχής, που θα προκαλούνταν από την γνώση της ασθένειας, της θεραπευτικής διαδικασίας και των κινδύνων που τον απειλούν. Στην περίπτωση αυτή ο ασθενής έχει το δικαίωμα να ζητήσει από τον ιατρό να ενημερώσει αποκλειστικά άλλο ή άλλα πρόσωπα, που ο ίδιος θα υποδείξει, για την κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο και τα αποτελέσματα της προτεινόμενης ιατρικής πράξης, τις συνέπειες ή και τους κινδύνους από την εκτέλεση της, καθώς και για το βαθμό πιθανολόγησής τους (άρθρ. 11 § 2 Ν. 3418/2005). Η παραίτηση από την ενημέρωση δεν χρειάζεται τύπο και μπορεί να είναι ρητή ή σιωπηρή. Σε κάθε περίπτωση το δικαίωμα της μη ενημέρωσης δεν μπορεί να είναι απόλυτο και τούτο διότι αυτό θα καθιστούσε το άτομο σε αντικείμενο τρίτου, το οποίο και συνιστά ευθεία προσβολή της αξιοπρέπειας του ανθρώπου. Μια βασική ενημέρωση θα πρέπει πάντοτε να λαμβάνει χώρα και στον ασθενή να παρέχεται η δυνατότητα να παραιτείται από την ενημέρωση μεμονωμένων τομέων της τελευταίας.
Ø       Τελευταίος και πιο αμφισβητούμενος λόγος τόσο στην ιατρική όσο και στη νομική επιστήμη που μπορεί να αποκλείει την ενημέρωση είναι το λεγόμενο «θεραπευτικό προνόμιο», όταν δηλαδή η μη ενημέρωση επιβάλλεται από ιατρικούς λόγους. Συχνώς η ιατρικώς ενδεδειγμένη απόκρυψη της αληθείας συνδέεται με το ιατρικό προνόμιο. Ουσιαστικώς ο ιατρός μπορεί να παραλείψει την ενημέρωση του ασθενή, κυρίως για τη διάγνωση της ασθένειάς του και δευτερευόντως για άλλα θέματα, όταν απόκειται στη διακριτική ευχέρειά του να μην ενημερώσει, εάν κρίνει ότι η αποκάλυψη της αληθινής κατάστασης του ασθενή μπορεί να τον βλάψει ψυχολογικά ή / και σωματικά, καθώς και αν η ενημέρωση κρίνει ότι αποδεδειγμένως θα προκαλέσει είτε την εντονότατη ψυχική πίεση του ασθενή, είτε θα επαυξήσει τον κίνδυνο της ιατρικής επέμβασης. Η ενημέρωση θα πρέπει να τελειώνει εκεί που αρχίζει ο κίνδυνος για τον ασθενή.

Η θέση μου ωστόσο απέναντι στον αποκλεισμό από την ενημέρωση θα πρέπει να είναι επιφυλακτική. Δεν γίνεται σε καμία περίπτωση να χρησιμοποιηθεί στον πειραματισμό με αντικείμενο τον άνθρωπο. Ακόμη όμως και στην περίπτωση της θεραπευτικής έρευνας θα πρέπει να είμαστε πάρα πολύ επιφυλακτικοί, επειδή ο ασθενής δικαιούται να γνωρίζει τα πάντα για μια ιατρική μέθοδο που απέχει από το ιατρικό κεκτημένο και γενικότερα δε θα πρέπει να επιτρέπουμε με ευκολία τη διεξαγωγή βαριών θεραπευτικών αγωγών καταπατώντας το δικαίωμα αυτοδιάθεσης και την αυτονομία του ασθενή.

 

·         Υπό ποιες προϋποθέσεις δύναται να εκλείπει η συναίνεση του ασθενή:
Α) Όταν ο ασθενής δεν μπο­ρεί να συναινέσει έγκυρα λόγω της κατάστασής του (π.χ. μεταφέρεται αναίσθητο άτομο, χωρίς στοιχεία ταυτότητος, σε ιδιώτη ιατρό, νοσο­κομείο ή κέντρο παροχής υπηρεσιών υγείας). Στις περιπτώσεις αυτές ο ιατρός οφείλει να αναλάβει την περίθαλψη του ασθενή, δηλαδή να προ­σφέρει τις ιατρικές του γνώσεις για να βοηθήσει τον ασθενή (άρθ. 8 Ν. 2619/1998 και 12 § 3α Ν. 3418/2005), χωρίς να ασχοληθεί με τον έ­λεγχο των τυχόν αντιρρήσεων, που θα μπορούσαν να προβληθούν από αυτόν. Πράγματι στις περιπτώσεις των κατεπειγόντων περιστατικών η επιτυχία εξαρτάται από την άμεση βοήθεια. Εκείνο που προέχει εν προκειμένω είναι η αρωγή στον πάσχοντα συνάνθρωπο με την κατάλ­ληλη επεμβατικού τύπου επείγουσα ιατρική πράξη. Στις περιπτώσεις αυτές ο ιατρός οφείλει να επεμ­βαίνει χωρίς σύμφωνη γνώμη του ασθενή ή των προσώπων που έχουν δικαίωμα να συναινέσουν στην ιατρική αγωγή του. Το αν υπάρχει ή όχι δυνατότητα λήψης «κατάλληλης» συναίνεσης θα κριθεί στην πράξη, ξεχωριστά για κάθε περιστατικό.
Β) Στην περίπτωση απόπειρας αυ­τοκτονίας (άρθρ. 12 § 3β Ν. 3418/2005). Τούτο είναι προφανές λόγω πιθανών ελαττωμάτων της βούλησης του αποπειραθέντος, οπότε θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για τη σωτηρία του, σε συνδυασμό με το επείγον, τις περισσότερες φορές, της κατάστασης.
Γ) Αν οι γονείς ανηλίκου ασθενή ή οι συγγενείς ασθενή που δεν μπορεί για οποιονδήποτε λόγο να συ­ναινέσει ή άλλοι τρίτοι, που έχουν την εξουσία συναίνεσης για τον ασθενή, αρνούνται να δώσουν την αναγκαία συναίνεση και υπάρχει ανάγκη άμεσης παρέμβασης, προκειμένου να αποτραπεί ο κίνδυνος για τη ζωή ή την υγεία του ασθενή (άρθρ. 12 § 3γ) Ν. 3418/2005).
Δ) Στο άρθρο 7 της Σύμβασης για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και τη Βιοϊατρική (Ν. 2619/1998) προβλέπεται η δυνατότητα υπό προϋποθέσεις πρόσωπο το οποίο πάσχει από διανοητική διαταραχή σοβαρής μορφής να υποβληθεί, χωρίς τη συγκατάθεση του, σε επέμβαση που αποσκοπεί στη θεραπεία της διανοητικής του διαταραχής αν, χωρίς αυτή τη θερα­πεία, είναι πιθανόν να προκύψει σοβαρή βλάβη της υγείας του.

Ø       ΑΥΘΑΙΡΕΤΗ Ή ΑΥΤΟΓΝΩΜΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΞΗ
Πρόκειται για το ζήτημα της νομικής αξιολόγησης και των έννομων συνεπειών της ιατρικής πράξης που έγινε από τον ιατρό στον ασθενή χωρίς παροχή της συναίνεσης του ή των δικαιουμένων να συναινέσουν προσώπων ή ακόμη και εναντίον της θέλησης των ανωτέρω και η οποία, για λόγους συντομίας, θα αποδίδεται με τον όρο αυθαίρετη ή αυτογνώμων ιατρική πράξη.
Το μείζον ζήτημα που αναδεικνύεται είναι αν η αυθαίρετη ιατρική πράξη πρέπει να θεωρηθεί «σωματική βλάβη» ή «βλάβη της υγείας» προσώπου κατά την έννοια της ΑΚ 929 ή αν πρέπει να θεωρηθεί (και) προσβολή της προσωπικότητας του ασθενή στην ειδικότερη έκφανσή της ως προσβολής της ελευθερίας κάθε προσώπου να λαμβάνει το ίδιο αποφάσεις και να αυτοκαθορίζεται σε σχέση με το σώμα και την υγεία του. Η διαφορά των δύο αυτών προσεγγίσεων δεν είναι μόνο θεωρητική, αλλά συνδέεται και με σημαντικές πρακτικές συνέπειες, που εκτείνονται σε τρεις κυρίως τομείς:
α) στην έκταση και στο περιεχόμενο της αποκαταστατέας ζημίας του ασθενή που προκλήθηκε από την αυθαίρετη ιατρική πράξη
β) στο βάρος απόδειξης των προϋποθέσεων της ευθύνης του ιατρού και ιδίως της έλλειψης συναίνεσης ή ενημέρωσης του ασθενή
γ) στη λειτουργία και στο βάρος από­δειξης του ισχυρισμού σχετικά με την ύπαρξη ή όχι αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της έλλειψης ενημέρωσης και της παροχής της συναίνεσης.
Η ποινική αξιολόγηση των αυθαίρετων ιατρικών πράξεων είναι γεγονός ότι δεν έχει αποκρυσταλλωθεί ακόμη ούτε σε νομολογιακό, ούτε σε νομο­θετικό επίπεδο. Ειδικότερα, σχετικά με την ποινική εκτίμηση των ιατροχειρουργικών επεμβάσεων έχουν διατυπωθεί διάφορες απόψεις. Η κρατούσα χαρακτηρίζει την ιατροχειρουργική ε­πέμβαση ως σωματική βλάβη, ακόμη και όταν αυτή διεξήχθη lege artis (ήτοι, με ορθό τρόπο) και ήταν επιτυχημένη. Ανάλογα με την βαρύτητα, τον τρόπο, τις συνθήκες που επιχειρήθηκε η χειρουργική επέμβαση και το αποτέλεσμα της μπορεί να είναι απλή, βαρειά, επικίνδυνη ή θανατηφόρα. Ο άδικος χαρακτήρας της ανωτέρω πράξης αίρεται λόγω της συ­ναίνεσης του παθόντος, όταν πρόκειται για απλή σωματική βλάβη, δε­δομένου ότι η συναίνεση του παθόντος, ως λόγος άρσης του άδικου χαρακτήρα της πράξης, ισχύει στο ελληνικό ποινικό δίκαιο μόνο για την απλή σωματική βλάβη (άρθρ. 308 § 2 ΠΚ), ενώ για τις λοιπές περι­πτώσεις χειρουργικών επεμβάσεων λόγοι άρσης του άδικου χαρακτήρα της επέμβασης αποτελούν ο χαρα­κτήρας της επέμβασης ως «εξυπηρετούσης το αληθές συμφέρον του εγχειρουμένου» (Χωραφάς), ή ως «κοινωνικώς πρόσφορου» πράξεως (Κατσαντώνης), ή ως «επιτρεπτής ριψοκίνδυνου δράσεως».
Εν όψει λοιπόν των ανωτέρω, εάν ο ιατρός επεμ­βαίνει στον ασθενή χωρίς τη συναίνεση αυτού, διαπράττει το έγκλημα της σωματικής βλάβης (άρθρ. 308 επ. ΠΚ) και ενδεχομένως και της πα­ράνομης βίας (άρθρ. 330 ΠΚ), εάν συντρέχουν οι όροι του άρθρου 330 ΠΚ.


Ø       Συναίνεση και διοίκηση αλλοτρίων.
Η αυθαίρετη ή αυτογνώμων ιατρική πράξη δημιουργεί ομολογουμένως και ένα ζήτημα συσχετισμού της με το θεσμό της διοίκησης αλλοτρίων (ΑΚ 730 επ.). Ο λόγος είναι ότι, όπως και ο διοικητής αλλοτρίων, έτσι και ο ιατρός που προχωρά σε μια επέμβαση χωρίς προηγουμένως να λάβει την έγκυρη συναίνεση του ασθενή, παρεμβαίνει ουσιαστικά στη σφαίρα των δικαιωμάτων ή των συμφερόντων κάποιου τρίτου προσώπου, υποκαθιστώντας τη βούλησή του. Εύλογα λοιπόν ανακύπτει η σκέψη, μήπως ολόκληρο το θέμα των έννομων συνεπειών της αυθαίρετης ιατρικής πράξης ή έστω ένα μέρος του μπορεί να επιλυθεί με αναγωγή στο θεσμό της διοίκησης αλλότριων.
Η εφαρμογή των ΑΚ 730 επ. στην ειδική περίπτωση της αυθαίρετης ιατρικής πράξης, σύμφωνα με υποστηριζόμενη στο ελληνικό δίκαιο άποψη, προσκρούει σε εμπόδια, αφού «οι διατάξεις για τη διοίκηση αλλοτρίων είναι προορισμένες να επιλύουν τις διαφορές που δημιουργούνται, όταν μεταξύ του κυρίου μιας υπόθεσης και εκείνου που αναμείχθηκε σ’ αυτήν δεν υπάρχει άλλη ειδικότερη διάταξη του θετικού δικαίου που ρυθμίζει την περίπτωση αυτή». Η «επικουρικότητα» αυτή της διοίκησης αλλοτρίων αποκλείει την εφαρμογή της, αφού η αυθαίρετη ιατρική πράξη, όπως και στη συνέχεια θα φανεί, αντιμετωπίζεται με βάση άλλες διατάξεις, όπως οι ΑΚ 914 και 57. Ομοίως, η εφαρμογή της διοίκησης αλλοτρίων εμποδίζεται, για τον πρόσθετο λόγο ότι η ύπαρξη (κατά κανόνα) συμβατικής σχέσης μεταξύ ασθενή και ιατρού αποκλείει τη θεώρηση της ιατρικής επέμβασης ως υπόθεσης ξένης για τον ιατρό. Μάλιστα και στις περιπτώσεις επείγουσας επέμβασης σε αναίσθητο ασθενή, υποστηρίζεται η ύπαρξη «σιωπηρής» σύμβασης, καθώς και ότι, ακόμη κι αν σύμβαση δεν υπάρχει, η ανάληψη της ξένης υπόθεσης από τον ιατρό δεν είναι αυτόβουλη, όπως προϋποθέτει η διοίκηση αλλοτρίων, αλλά επιβάλλεται εκ του νόμου, άποψη που είναι κατά βάση ορθή, αφού από τη σύναψη της σύμβασης ιατρικής αγωγής ή από την οικειοθελή υποβολή του σε ιατρικές πράξεις, δεν τεκμαίρεται γενικά και η συναίνεσή του για όλες τις επεμβατικές ιατρικές πράξεις.
Αντίθετα ωστόσο, εφόσον ασθενής και γιατρός συνδέονται ήδη με μια έννομη σχέση, η διενέργεια ιατρικών πράξεων δεν μπορεί να θεωρηθεί ξένη υπόθεση για το δεύτερο, αφού, κατά κάποιον τρόπο αποτελεί εκπλήρωση της νομικής ή συμβατικής του υποχρέωσης. Κατ’ επέκταση, επέρχεται σαφής περιορισμός της δυνατότητας εφαρμογής των ΑΚ 730 επ. κυρίως στις περιπτώσεις αδυναμίας λήψης της έγκυρης συναίνεσης του ασθενή, διότι με μια τέτοια θεώρηση η νομιμοποίηση της ιατρικής επέμβασης προκύπτει απευθείας από το νόμο και όχι από το θεσμό της διοίκησης αλλότριων (732 ΑΚ). Συμπερασματικά, η εφαρμογή των διατάξεων της διοίκησης αλλότριων έχει μόνο κάποια πρακτική σημασία στα ζητήματα της ευθύνης του γιατρού - διοικητή αλλότριων για ιατρικό σφάλμα, καθώς και της αξίωσης του γιατρού να αμειφθεί για τις υπηρεσίες του.

  • Η υποστηριζόμενη άποψη:
Η άποψη ότι η επεμβατική ιατρική πράξη συνιστά βλάβη του σώματος ή της υγείας, που προηγήθηκε χρονικά, υποστηρίζει εν τέλει πως ανεξάρτητα από την διεξαγωγή της ιατρικής πράξης lege artis και από την επιτυχή ή όχι έκβασή της, συνιστά από μόνη της σωματική βλάβη του ασθενή κατά την έννοια των διατάξεων του ΠΚ, και «βλάβη του σώματος ή της υγείας» κατά την ΑΚ 929. Στο αστικό δίκαιο η συνέπειά της είναι να θεωρείται κάθε ιατρική επέμβαση εξ ορισμού παράνομη πράξη, της οποίας ο παράνομος χαρακτήρας μπορεί κατά περίπτωση να αίρεται. Ο λόγος που αίρει τον παράνομο χαρακτήρα της επέμβασης είναι η συ­ναίνεση του ασθενή, ή κατ’ άλλους ο συνδυασμός της συναίνεσης με την ιατρική αναγκαιότητα της πράξης, που την καθιστά σύμφωνη προς το συμφέρον του ασθενή και «κοινωνικά πρόσφορη».
Η άποψη λοιπόν που θεωρεί κάθε επεμβατική ιατρική πράξη σωματική βλάβη, υποστηρίζει πως το κρίσιμο στοιχείο είναι η θεμελιώδης αντίληψη ότι η ιατρική επέμβαση είναι μια καταρχήν παράνομη πράξη, μια προσβολή εννόμων αγαθών, και ο παράνομος χαρακτήρας της μπορεί να αρθεί με τη συναίνεση του ασθενή. Αντίστροφα, η έλλειψη ή η ακυρότητα της συναίνεσης οδηγούν στο να θεωρείται μια ιατρική πράξη ως παράνομη σωματική βλάβη, ακόμη και αν διεξήχθη lege artis, σύμφωνα δηλ. με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και γενικότερα με την τήρηση όλων των υποχρεώσεων επιμέλειας του γιατρού, ανεξάρτητα από τη θεραπευτική της αναγκαιότητα και ανεξάρτητα από την επιτυχή ή όχι έκβασή της. Με άλλα λόγια, η άποψη αυτή επιβάλλει την αντιμετώπιση ως παράνομης μιας πράξης που υπήρξε άψογη, ως επιλογή, ως εκτέλεση και ως αποτέλεσμα. Η απαλλαγή του γιατρού από την ευθύνη επέρχεται μόνο εφόσον ο παράνομος χαρακτήρας της ιατρικής πράξης αίρεται με βάση το στοιχείο της συναίνεσης του ασθενή.

  • Συνέπειες αστικής φύσεως:
Α) Το πρώτο ζήτημα αστικής φύσεως όπου βρίσκουν έδαφος εφαρμογής οι συνέπειες της ανωτέρω υποστηριζόμενης άποψης είναι αυτό της ζημίας του ασθενή που αποκαθίσταται. Η ως άνω άποψη υποστηρίζει την κάλυψη κάθε ζημίας του ασθενή που συνδέεται αιτιωδώς με την ιατρική πράξη, για την οποία δεν υπάρχει η έγκυρη συναίνεση του ασθενή, αφού η πράξη της βλάβης του σώματος ή της υγείας  είναι παράνομη και είναι πάντοτε και υπαίτια, αφού ο γιατρός ενεργεί την ιατρική πράξη με πρόθεση, σκόπιμα. Το πταίσμα του γιατρού εν προκειμένω αναφέρεται στην ίδια τη διενέργεια της πράξης και όχι στην ύπαρξη ή μη έγκυρης συναίνε­σης, που είναι στοιχείο όχι της πράξης, αλλά της νομιμοποίησής της.
Β) Το δεύτερο ζήτημα αστικής φύσεως αφορά στην έκταση της ζημίας που αποκαθίσταται.
Κατά την εξεταζόμενη άποψη, αν η πράξη υπήρξε επιτυχής και χωρίς καμία άλλη αρνητική συνέπεια, αυτονόητα ο ασθενής δικαιούται να ζητήσει μόνο χρηματική ικανοποίηση για την ηθική βλάβη του. Αν όμως υπάρχει ζημία του ασθενή που συνδέεται αιτιωδώς με την ια­τρική πράξη (θάνατος, τραυματισμός, χειροτέρευση της υγείας του), αυτή αποκαθίσταται πλήρως, ακόμη και αν δεν υπήρξε κανένα σφάλμα του γιατρού, ακόμη δηλαδή κι αν η ζημία οφείλεται σε τυχαίο και απρόβλεπτο γεγονός που συνέβη στο πλαίσιο της ιατρικής πράξης.
Η αποκατάσταση της ζημίας από κάθε περαιτέρω βλάβη του σώματος ή της υγείας, επιτρέπεται και επιβάλλεται από το χαρακτηρισμό της επεμβατικής πράξης ως παράνομης σωματικής βλάβης, με βάση τις ευρέως γνωστές νομικές θεωρίες, τόσο της πρόσφορης αιτιότητας, όσο και του προστατευτικού σκοπού του κανόνα δικαίου.

Ø  ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗ ΣΕ ΕΡΕΥΝΑ & ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΣΜΟ:

           Η ιατρική επιστήμη, στηριζόμενη κατεξοχήν σε εμπειρικές παρατηρήσεις, είναι αδύνατον να υπάρξει και να εξελιχθεί χωρίς πειράματα. Παρόλα αυτά, οι ιατρικοί πειραματισμοί αποτελούν ένα από τα πιο αμφιλεγόμενα θέματα της ιατρικής επιστήμης. Από τη μια πλευρά ο ιατρικός κόσμος απαιτεί μια σχετική ελευθερία επιλογής μέσων και μεθόδων, προκειμένου να του δοθεί ευκαιρία να προάγει την έρευνα. Από την άλλη πλευρά, η συντηρητική άποψη θέλει τον ιατρό να ασχολείται πρώτιστα και άμεσα με τη θεραπεία του ασθενή, χρησιμοποιώντας βέβαια προς αυτό τις πιο καταξιωμένες μεθόδους και μη καταφεύγοντας σε επικίνδυνους πειραματισμούς. Και οι δύο θέσεις στην ακραία μορφή τους είναι οπωσδήποτε επικίνδυνες. Οι λύσεις βρίσκονται αφενός μεν με τη σωστή διαφοροποίηση, αφετέρου δε με την συνετή αντιστάθμιση των εκατέρωθεν συμφερόντων. Σύμφωνο προς το παραπάνω σκεπτικό είναι και ως τέτοιο θα πρέπει να ερμηνευτεί το άρθρο 16 παρ. 1 του Συντάγματος που κατοχυρώνει την ελευθερία της επιστήμης και κατ’ επέκταση του πειραματισμού και της επιλογής ιατρικής μεθόδου, ακόμη και πειραματικής, από τον ιατρό.
Η ελευθερία της επιστήμης είναι σε πρώτη φάση απόλυτη και υπό αυτήν την έννοια αρχικά ο συνταγματικός νομοθέτης αντιμετωπίζει τον πειραματισμό θετικά και δεν του θέτει συνταγματικούς περιορισμούς. Η έρευνα, η οποία αναφέρεται σε κάθε δραστηριότητα, με την οποία επιδιώκεται σοβαρά και συστηματικά η προσέγγιση της αλήθειας, κατοχυρώνεται ως ατομικό δικαίωμα του ερευνητή αλλά και ως κρατική υποχρέωση, ενώ προστατεύονται όχι μόνο το περιεχόμενο και οι μέθοδοι της έρευνας αλλά και η εφαρμογή των επιστημονικών αποτελεσμάτων, εφόσον αυτή η εφαρμογή προάγει περαιτέρω την έρευνα. Με το δεδομένο ότι μέτρο όλων των πραγμάτων πρέπει να είναι ο άνθρωπος, το απαραβίαστο της αξίας του οποίου επιτάσσεται να τηρεί και να σέβεται ο καθένας και εν προκειμένω ο ερευνητής συντάσσεται και το ίδιο το Σύνταγμά μας, μη επιτρέποντας την καταχρηστική άσκηση των δικαιωμάτων (αρ. 25 παρ. 3) και κατ’ επέκταση θέτοντας ακόμα και αυτό το δικαίωμα της επιστημονικής ελευθερίας εντός των πλαισίων της έρευνας της καταχρηστικότητας.
Στην συναίνεση, της οποίας έχει προηγηθεί αναλυτική και σαφής ενημέρωση, αναζητείται το εργαλείο της νομιμοποίησης του πειραματισμού με αντικείμενο τον άνθρωπο. Η ελεύθερη συναίνεση του συμμετέχοντος μετατρέπει το σκοπό του πειράματος και σε ατομικό σκοπό του ιδίου, με άμεση συνέπεια να μην υποβιβάζεται ο τελευταίος σε αντικείμενο αλλά να παραμένει υποκείμενο που διά της θέλησης του συμμετέχει στο πείραμα.
Σε σχέση μάλιστα με τον ανθρώπινο πειραματισμό η προϋπόθεση της συναίνεσης αποκτά πολύ μεγαλύτερη αξία, ώστε το άτομο να μη μετατραπεί σε αντικείμενο τρίτων. Διά της συναίνεσης το άτομο από αντικείμενο της ιατρικής έρευνας μετατρέπεται σε υποκείμενο αυτής, το οποίο ενεργητικά συμμετέχει σε αυτήν.
Αξίζει ειδικότερα να αναφερθεί η Οδηγία 2001/20 στην οποία ως «εν επιγνώσει» συναίνεση απαντάται η γραπτή απόφαση συμμετοχής σε κλινική δοκιμή, με ημερομηνία και υπογραφή, την οποία λαμβάνει άτομο ικανό να δώσει τη συναίνεσή του οικειοθελώς, αφού ενημερωθεί λεπτομερώς για τη φύση, τη σημασία, τις επιπτώσεις και τους κινδύνους και αφού λάβει τα κατάλληλα έγγραφα.
         
          Οι προϋποθέσεις της συναίνεσης σε μια πειραματική διαδικασία είναι οι κατ’ αρχήν οι ίδιες με την απλή ιατρική πράξη και την έρευνα, με την πρόσθετη υποχρέωση των ιατρών η ενημέρωσή τους να δίνει έμφαση:
α) στο στόχο της ερευνητικής διαδικασίας,
β) στο είδος της ερευνητικής διαδικασίας,
γ) στις αναμενόμενες επιβαρύνσεις και τους αναμενόμενους κινδύνους,
δ) στο πιθανό όφελος,
ε) στις εναλλακτικές μεθόδους,
στ) στην αναλογία οφέλους / κινδύνων και
ζ) στην επιβεβλημένη και χωρίς δυσμενείς επιπτώσεις για το συμμετέχοντα δυνατότητα ανάκλησης της συναίνεσης.

          Η αρχή που πρέπει να διέπει την ενημέρωση αναφορικά με τη θεραπευτική έρευνα και κυρίως τον πειραματισμό είναι «καμία συμμετοχή σε θεραπευτική έρευνα ή πειραματισμό, χωρίς προηγούμενη επαρκή ενημέρωση».
Στο σημείο αυτό πρέπει να τονίσουμε ότι μέσω της συναίνεσης φυσικά και δε νομιμοποιείται κάθε πειραματισμός. Η συναίνεση δηλαδή του συμμετέχοντος σε ένα θανατηφόρο ρίσκο ή σε έναν κίνδυνο που συνεπάγεται βαριά σωματική του βλάβη, θέτει θέμα αφενός μη δυνατότητας διάθεσης του εννόμου αγαθού αφετέρου σύγκρουσης της πράξεως με τα χρηστά ήθη, όποτε και το άδικο της πράξης παραμένει.
·    Οι βασικές διαφορές απλής ιατρικής πράξης – πειραματισμού συνίστανται:
Α) στο ότι, ενώ στην απλή ιατρική πράξη η συναίνεση δίδεται ατύπως και μπορεί να εκφράζεται είτε ρητά είτε συμπερασματικά, στον πειραματισμό με αντικείμενο τον άνθρωπο τα διεθνή κείμενα επιβάλλουν τον τύπο της εγγράφου συναίνεσης και αυτό διότι ο έγγραφος τύπος επιβάλλει μια ωριμότερη σκέψη και επομένως η συναίνεση δίδεται με έναν επιπλέον προβληματισμό. Ο έγγραφος ωστόσο τύπος δεν οδηγεί στην απουσία ευθύνης του ερευνητή εάν αποδεδειγμένα δεν τηρήθηκαν οι λοιπές προϋποθέσεις της συναίνεσης.
Β) στη ρήτρα των χρηστών ηθών, αφού όπως προαναφέρθηκε, το άδικο της πράξης παραμένει, εάν η πράξη παρά τη συναίνεση αντίκειται στα χρηστά ήθη. Λόγω της αυστηρότητας που χαρακτηρίζει το ποινικό δίκαιο, γίνεται δεκτό ότι ως χρηστά ήθη στον πειραματισμό θα πρέπει να νοείται το μίνιμουμ της ηθικής συμπεριφοράς και εάν προσβάλλεται η αξιοπρέπεια του ανθρώπου, η έρευνα ή ο πειραματισμός ουσιαστικά διενεργούνται κατά των χρηστών ηθών και δεν είναι σύννομοι ακόμη και άν έχει δοθεί η συναίνεση του ατόμου.
Γ) στην έκταση της βασικότερης - και στα πλαίσια του πειραματισμού αναντικατάστατης -  προϋπόθεσης ισχύος της συναίνεσης, δηλαδή της ενημέρωσης του συμμετέχοντος στο πείραμα. Η ενημέρωση στον πειραματισμό για το σχηματισμό συμφώνου γνώμης του συμμετέχοντος λαμβάνει στον πειραματισμό ευρύτερη διάσταση από ότι στην απλή ιατρική πράξη και την έρευνα, περιλαμβάνοντας πέρα από την ενημέρωση για την πορεία και τους κινδύνους και την ενημέρωση για το βασικό στόχο του πειράματος. Πιο συγκεκριμένα, ο συμμετέχων θα πρέπει να καθίσταται ενήμερος για το είδος, την αξία, τα μέσα και τις μεθόδους, δηλαδή τα χαρακτηριστικά στοιχεία του πειράματος, όπως επίσης για τους κινδύνους, το ρίσκο και το σκοπό αυτού. Η ενημέρωση δε για τους κινδύνους της συμμετοχής στο πείραμα θα πρέπει να είναι εκτενέστερη και να περιλαμβάνει ακόμη και σπάνιους κινδύνους, οι οποίοι έχουν απειροελάχιστες πιθανότητες να λάβουν χώρα. Επειδή μάλιστα ο πειραματισμός δε συνεπάγεται ατομικό όφελος για τον συμμετέχοντα είναι παράλογο να ισχυριστούμε ότι η ενημέρωση μπορεί να εκλείπει, είτε λόγω επείγοντος είτε για ιατρικά ενδεδειγμένους λόγους. Όσον αφορά στην επιθυμία του συμμετέχοντος να μην ενημερωθεί, χρήζει αναφοράς ότι η συναίνεση που θα στηρίζεται σε μια τέτοια επιθυμία και δε θα αφορά θεραπεία, αλλά πείραμα, αντίκειται στα χρηστά ήθη και προσβάλλει την ανθρώπινη αξιοπρέπεια, υποβαθμίζοντας τον συμμετέχοντα σε απλό αντικείμενο της ιατρικής επιστήμης με άμεση συνέπεια να μην είναι ισχυρή.
Δ) στην ύπαρξη μίας ακόμη παραμέτρου που εκλείπει στην απλή ιατρική πράξη και εμφαίνεται στον πειραματισμό και την έρευνα, αυτής του ενδεχόμενου εκμετάλλευσης των υποψηφίων συμμετεχόντων. Για την αποφυγή αυτού του φαινομένου, ο Νέος Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας στο άρθρο 26 παρ. 1 β' προβλέπει την πλήρη απουσία ανταμοιβής των συμμετεχόντων πέρα από την αποζημίωση, θέση που παρόλη την καλή της διάθεση να προασπίσει με τον καλύτερο δυνατό τρόπο τα δικαιώματα του συμμετέχοντος, δεν κινείται στη σφαίρα του ρεα­λισμού, διότι οι υποψήφιοι που θα συμμετάσχουν σε κάποια πειραματική μέθοδο από καθαρώς αλτρουιστική τάση είναι δυστυχώς ελάχιστοι. Εάν είναι φανερό ότι ο ερευνητής εκμεταλλεύεται την κατάσταση (π.χ. οικονομική εξαθλίωση) του ατόμου, τότε δεν είναι δυνατόν να κά­νουμε λόγο για ελεύθερη συναίνεση και επομένως η ποινική ευθύνη του ιατρού - ερευνητή θα παρέμενε ακέραιη. Προς αυτήν την κατεύ­θυνση τα προστατευτικά διεθνή κείμενα, άλλοτε απαγορεύουν την παρο­χή κινήτρων άλλων πλην της ασφάλισης και άλλοτε εξαιρούν πλήρως ομάδες από τη δυνατότητα συμμετοχής σε πειράματα, ούτως ώστε οικονομικώς εξαθλιωμένοι πληθυσμοί, προσωπικό σε εργαστήρια, φυλακισμένοι, στρατιωτικοί κρατούμενοι κ.ά. να μην τύχουν αντικείμενο εκμετάλλευσης και συμμετάσχουν παρά την πραγματική του θέληση σε πειραματικές διαδικασίες.
          Η συναίνεση εξάλλου επιβάλλεται να είναι ειλικρινής και επομένως να μην είναι προϊόν πλάνης, απάτης, απειλής ή βίας. Μοναδική εξαίρεση σε αυτό το σκεπτικό αποτελεί η έρευνα με Ρlacebo, φάρμακα δηλαδή που δεν επιδρούν καθόλου, αλλά πρέπει να ληφθούν από ένα τμήμα των συμμετεχόντων στο πείραμα (εικονικά σκευάσματα), η οποία έρευνα εκ των πραγμάτων προϋποθέτει την εξαπάτηση του συμμετέχοντος στα πειράματα, αφού μέρος των ατόμων που συμμετέχουν σε αυτό δε λαμβάνουν το πραγματικό φάρμακο, αλλά άλλο που δεν επιδρά στην υγεία τους, ώστε κατ’ αυτόν τον τρόπο να συγκριθούν τα αποτελέ­σματα με όσους έλαβαν το πραγματικό φάρμακο και με όσους το Ρlacebo. Η λύση σε αυτό το πρόβλημα δίδεται, άν από πριν ενημερωθούν οι συμμετέχοντες στο πείραμα, ότι κάποιοι από αυτούς θα λάβουν το φάρ­μακο της κλινικής δοκιμής και άλλοι Ρlacebo, ώστε να υπάρχει από πριν η συναίνεσή τους, ότι μπορεί και να μη λάβουν το πειραματιζόμενο σκεύασμα.

Ø  ΙΔΙΑΙΤΕΡΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ / ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ ΣΕ ΕΡΕΥΝΑ & ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΣΜΟ:

          Μετά την ποινική εκτίμηση της ιατρικής πράξης και ιδιαιτέρως της θεραπευτικής έρευνας και του πειραματισμού με αντικείμενο τον άνθρωπο, κρίνεται απαραίτητη η αναφορά σε κάποιες ιδιαίτερες κατηγορίες ασθενών / συμμετεχόντων σε πειραματικές διαδικασίες, όπως οι εξής:
1.       ΑΝΗΛΙΚΟΣ, άτομο με «αναπτυσσόμενη» ικανότητα συναίνεσης,
2.       ΕΝΗΛΙΚΟΣ ΠΟΥ ΑΔΥΝΑΤΕΙ ΝΑ ΠΑΡΑΣΧΕΙ ΤΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗ ΤΟΥ, είτε εξαιτίας νόσου, είτε εξαιτίας ατυχημάτων,
3.       ΑΤΟΜΟ ΣΕ ΚΩΜΑΤΩΔΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ, που καθίσταται προσωρινώς ή μονίμως ανίκανο προς συναίνεση και
4.       ΦΥΛΑΚΙΣΜΕΝΟΣ (Ή ΣΤΡΑΤΙΩΤΗΣ Ή ΑΙΧΜΑΛΩΤΟΣ ΠΟΛΕΜΟΥ), ως άτομο που έχει την ικανότητας συναίνεσης σε ιατρική πράξη, αλλά λόγω της εξουσιαστικής σχέσης στην οποία βρίσκεται, χρήζει ιδιαίτερης μελέτης.



Η ικανότητα συναίνεσης σε μια ιατρική πράξη συνιστά τη φυσική ικανότητα απόψεως και αποφάσεως με την οποία το άτομο μπορεί να αντιλαμβάνεται την ύπαρξη, τη σημασία, τη διάσταση και τους κινδύνους μιας επέμβασης και να μπορεί να αποφασίζει θετικά ή αρνητικά για τη διενέργεια αυτής.
Πολλές προσπάθειες κατηγοριοποίησης των ατόμων που δεν δύνανται να παράσχουν τη συναίνεσή τους έχουν επιχειρηθεί από διάφορα νομοθετικά κείμενα, και πάντοτε καταλήγουν σε αρνητικούς ορισμούς [«άτομα που δε μπορούν…»], χωρίς ωστόσο να προβλέπουν κριτήρια που θα αποτελέσουν ενδείξεις ότι το άτομο δε μπορεί να παράσχει τη συναίνεσή του.
Καταρχήν τη συναίνεσή τους μπορούν να εκφράσουν και άτομα ανήλικα ή ψυχικά ασθενή, εφόσον έχουν την ικανότητα να αντιλαμβάνονται και να αποφασίζουν για θέματα υγείας. Επικρατεί ωστόσο και προκρίνεται συνήθως η λύση παροχής της συναίνεσης από στενό συγγενή που μπορεί να ερμηνεύει τη βούληση του ατόμου. Πρόκειται ουσιαστικά για τις δύο μορφές συναίνεσης, που αναπληρώνουν την εκπεφρασμένη συναίνεση, όταν αυτή εκλείπει,
α) την εικαζόμενη συναίνεση, η οποία είναι επικουρική έναντι της εκπεφρασμένης και εκφράζει μια υποθετική βούληση του ατόμου, τη βούληση, την οποία θα είχε εκφράσει ο ασθενής, εάν είχε τη δυνατότητα να αποφασίσει, και
β) τη συναίνεση διά αντιπροσώπου, η οποία εμφανίζεται εντόνως στην κλινική πρακτική, όταν πρόκειται για ανήλικο, ψυχικά ασθενή και άτομο σε κωματώδη κατάσταση. Αυτή κατά βάση θα πρέπει να βρίσκεται σε αρμονία με το καλό του ασθενή, αλλά και την υποθετική βούληση αυτού. Ο ιατρός επομένως δύναται να απόσχει της συναίνεσης του αντιπροσώπου, όταν εμφανώς αυτός αρνείται να συναινέσει για λόγους αμάθειας ή θρησκευτικής δεισιδαιμονίας.
          1) ΑΝΗΛΙΚΟΣ
Η θεραπευτική έρευνα έχει στο επίκεντρο την υγεία του ασθενή και επομένως για να είναι αυτή σύννομη θα πρέπει η θεραπευτική ερευνητική μέθοδος να είναι ενδεδειγμένη, δηλαδή να μην υπάρχει καμία εναλλακτική μέθοδος που να παρέχει τα αυτά αποτελέσματα με τη θεραπευτική ιατρική πράξη. Αναφορικά δε με τη συναίνεση που αποτελεί και το αδύνατο σημείο στον ανήλικο ασθενή, θα πρέπει να κρίνουμε με βάση την ωριμότητα του ατόμου. Εάν αυτό κατέχει την ικανότητα να αποφασίσει για μια θεραπευτική πράξη, θα πρέπει να συναινεί το ίδιο και στους γονείς να υπάρχει ένα δικαίωμα ενημέρωσης. Στην περίπτωση που το παιδί δεν είναι αρκετά ώριμο θα πρέπει να λαμβάνεται η εν επιγνώσει συναίνεση των γονέων του, στο βαθμό που αυτή συνάδει με την εικαζόμενη βούληση (εάν υπάρχει) και το καλό του ατόμου. Πάντοτε όμως θα πρέπει να λαμβάνει χώρα και μια ενημέρωση στον ανήλικο, στο βαθμό που αυτή είναι εφικτή, ενώ και η γνώμη ακόμη και του παιδιού θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, ειδικώς όταν πρόκειται για άρνηση.
Μεγάλο προβληματισμό προκαλεί ο πειραματισμός στον ανήλικο, διότι πέραν του «θεραπευτικού» δεν έχει να προσφέρει κάποιο όφελος στον ασθενή. Το να τον αρνηθούμε απ’ την άλλη θα ήταν παράλογο, διότι θα οδηγούμασταν σε μια ανεπιθύμητη στασιμότητα στον τομέα της παιδικής ιατρικής, που μόνο σε βάρος των ανηλίκων θα λειτουργούσε. Για να νομιμοποιηθεί ο πειραματισμός στον ανήλικο θα πρέπει να είναι ενδεδειγμένος, να διενεργείται lege artis και το όποιο έλλειμμα αυτού να καλύ­πτεται με την αναλογία οφελών κινδύνων και την ανοχή μόνο ελαχίστων, παροδικών και ευκόλως αντιμετωπίσιμων συνεπειών για το άτομο, την ασφάλεια αυτού, την ύπαρξη ελέγχου από επιτροπές βιοηθικής και την ύπαρξη ωφελειών για άλλους ανήλικους. Σε ό,τι αφορά τη συναίνεση, λόγω της σημασίας και των κινδύνων του πειραματισμού θα πρέπει να δίδεται πάντα η εν επιγνώσει συναίνεση των γονέων και μόνο, εφόσον ο ανήλικος κρίνεται εξαιρετικά ώριμος μπορεί να αρκεί μόνο η δική του, ενώ περαιτέρω η άρνηση του ανηλίκου δε θα πρέπει να λαμβάνεται απλώς υπόψη, αλλά να είναι δεσμευτική.

       2) ΕΝΗΛΙΚΟΣ ΠΟΥ ΑΔΥΝΑΤΕΙ ΝΑ ΠΑΡΑΣΧΕΙ ΤΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗ ΤΟΥ
       Ενήλικοι μπορεί να απολέσουν την ικανότητα να αποφασίζουν σε μια ιατρική πράξη, λόγω ψυχικών ασθενειών λ.χ. εξωγενών ψυχώσεων (άνοιες, επιληψίες), ενδο­γενών ψυχώσεων (μανίες), είτε λόγω διανοητικών καθυστερήσεων λ.χ. τραυματισμοί στον τοκετό, βλάβες εγκεφάλου, σύνδρομο DOWN, ή λόγω ηλικίας (γεροντική άνοια), χωρίς φυσικά να σημαίνει ότι υπάρχει ηλικι­ακό κριτήριο που χωρίζει τον ικανό από τον μη ικανό προς συναίνεση. Η ύπαρξη των ανωτέρων δυσλειτουργιών ή ασθενειών δε συνεπάγεται αυτομάτως την έκπτωση από την ικανότητα προς συναίνεση σε ιατρική πράξη.            
       Η θεραπευτική έρευνα σε ενήλικο, μη δυνάμενο να παράσχει τη συναίνεσή του, για να είναι σύννομη θα πρέπει να είναι ενδεδειγμένη, να μην υπάρχει δηλαδή εναλλακτική δυνατότητα της στατικής ιατρικής, ούτε δυνατότητα θεραπευτικής έρευνας σε ικανό προς συναίνεση ενήλικο, να διενεργείται lege artis και το όποιο έλλειμμα να καλύπτεται από πιθανά οφέλη για τον ασθενή με κινδύνους ανάλογους προς τα οφέλη και με τη σύμφωνη γνώμη του επιτρόπου στο βαθμό που αυτή συνάδει με την εικαζόμενη θέληση και το καλό του ενηλίκου. Όταν μάλιστα ο ανίκανος προς συναίνεση ενήλικος έχει κάποια συναίσθηση, θα πρέπει να ενημερώνεται και αυτός και να αναζητείται και η συναίνεσή του. Η γνώμη του πάντως θα πρέπει να συνεκτιμάται σε κάθε περίπτωση, ειδικά μάλιστα όταν αυτή εκφράζει την άρνησή του για κάτι.
Ο πειραματισμός με αντικείμενο ενήλικες που δε δύνανται να παράσχουν τη συναίνεσή τους αποτελεί το πιο δύσκολο και προβληματικό σημείο του. Βάσιμες θέσεις στη θεωρία αρνούνται πλήρως τον πειραματισμό σε αυτά τα άτομα, διότι έτσι θεωρείται ότι αυτά υποβιβάζονται από υποκείμενα σε αντικείμενα που εξυπηρετούν άλλους σκοπούς, γεγονός αντιβαίνον στην ανθρώπινη αξία. Από την άλλη, η πλήρης απαγόρευση του πειραματισμού θα έθετε σε κίνδυνο την πρόοδο ή την αντιμετώπιση των ασθενειών, εξαιτίας των οποίων υπάρχουν ενήλικες μη δυνάμενοι να παράσχουν τη συναίνεσή τους (π.χ. Αlzheimer κ.ά.).
Σε ό,τι αφορά τη συναίνεση, θα πρέπει να παρέχεται εγγράφως η σύμφωνη γνώμη του επιτρόπου, η οποία οφείλει να εκφράζει την υποθετική βούληση του ατόμου. Η ενημέρωση επιβάλλεται να γίνεται και στον ανίκανο προς συναίνεση ενήλικο, στο βαθμό που κάτι τέτοιο είναι εφικτό και η άρνηση του ατόμου να συμμετάσχει στο πείραμα θα πρέπει όχι απλώς να συνεκτιμάται, αλλά να είναι δεσμευτική, επειδή ακριβώς δεν πρόκειται να παραχθεί κάποιο όφελος για αυτό.

3) ΑΤΟΜΟ ΣΕ ΚΩΜΑΤΩΔΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Το άτομο που βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση διαφέρει από τις προηγούμενες περιπτώσεις κατά το γεγονός ότι καθίσταται προσωρινά ή μόνιμα ανίκανο προς συναίνεση, χωρίς να αμφισβητείται η πνευματική του ωριμότητα, αφού ο λόγος για τον οποίο αδυνατεί να γνωστοποιήσει τη βούλησή του αναζητείται συνήθως στις εξωτερικές συνθήκες, συνήθως σε τροχαία ατυχήματα. Όταν πρόκειται για κατεπείγουσα επέμβαση, όπου εκ των πραγμάτων δε δύναται να διαφανεί η πραγματική θέληση του ατόμου, ο ιατρός οφείλει να ενεργήσει με γνώμονα το καλό του. Όταν η επέμβαση δεν είναι επείγουσα ο ιατρός οφείλει να αναζητήσει τη γνώμη των οικείων του και να την ακολουθήσει, υπό την προϋπόθεση φυσικά ότι αυτή συνάδει με την εικαζόμενη βούληση του ατόμου.
Η θεραπευτική έρευνα είναι σύννο­μη, αν είναι ενδεδειγμένη, δηλαδή δεν υπάρχει εναλλακτική με έρευνα σε άτομα που μπορούν να παράσχουν τη συναίνεσή τους, διενεργείται συμφώνως προς τους κανόνες της ιατρικής πράξης και αποτελεί επομένως πραγματική θεραπευτική ευκαιρία για το άτομο, τα οφέλη της οποίας είναι ανάλογα προς τους κινδύνους, ενώ η διενέργειά της είναι σύμφωνη με την εικαζόμενη βούληση του ενδιαφερομένου ατόμου, όπως αυτή εκφράζεται και από τα συγγενικά του πρόσωπα.
            Ο πειραματισμός πάνω σε άτομα σε κωματώδη κατάσταση υποστηρίζεται από μία μεγάλη μερίδα ανθρώπων ότι δε γίνεται αποδεκτός, διότι, όπως και στους ψυχικά ασθενείς, θίγεται κατάφωρα η ανθρώπινη αξιοπρέπεια. Κατ’ άλλους βέβαια κάτι τέτοιο δεν ισχύει. Η πρόοδος της επιστήμης σίγουρα κρίνει ότι ο πειραματισμός από καθαρά ιατρική άποψη τής είναι απαραίτητος, αλλά και σ’ αυτήν την περίπτωση θα πρέπει να διενεργείται υπό το πρίσμα αυστηρών κριτηρίων. Εάν η αδυναμία του ατόμου είναι παροδική δε θα πρέπει να επιτραπεί ο πειραματισμός, έως ότου αυτό συνέλθει και δώσει τη συναίνεσή του. Εάν όμως δε φαίνεται πιθανό το ενδεχόμενο της σύντομης επανάκαμψής του, θα πρέπει να δοθεί γραπτή συναίνεση, κατόπιν ενημέρωσης των οικείων, που να απηχεί την πραγματική θέληση του ενδιαφερομένου ατόμου. Επιπρόσθετα, ο πειραματισμός θα πρέπει να είναι ενδεδειγμένος, να μην υπάρχει εναλλακτική δυνατότητα πειραματισμού και να διενεργείται σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής.

4) ΦΥΛΑΚΙΣΜΕΝΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ
Ο φυλακισμένος ασθενής θα πρέπει σε αυτά τα θέματα να απολαμβάνει την ίδια προστασία με τον ελεύθερο πολίτη, διότι μπορεί να έχει χάσει την ελευθερία του, αλλά δε στερείται με κανένα τρόπο των ατομικών του δικαιωμάτων. Και στη φυλακή , όπως στην ελεύθερη ζωή, η επιθυμία του ασθενή θα πρέπει καταρχήν να είναι σεβαστή, αν και δεν μπορεί εκ των πραγμάτων να υπάρχει η ίδια σχέση εμπιστοσύνης ιατρού – ασθενή. Ο Σωφρονιστικός Κώδικας σέβεται από τη μία την αυτονομία του ασθενή (αρ. 29 παρ. 2), επιτρέπει όμως από την άλλη, αν ο φυλακισμένος αρνείται μια αναγκαία ιατρική πράξη, να αποφασίζει για αυτήν ο δικαστικός λειτουργός (αρ. 29 παρ. 3). Όταν πρόκειται να ληφθεί ιατρικό μέτρο, που αφορά στην προστασία και στην υγεία μόνο του φυλακισμένου ασθενή, θα πρέπει το δικαίωμα αυτοπροσδιορισμού του ατόμου να προέχει, αφού δε θίγονται συνταγματικά δικαιώματα άλλων, ούτε υπάρχει κάποια σχετική απαίτηση της Πολιτείας. Συνεπώς, η Πολιτεία οφείλει να σέβεται και την απεργία πείνας του κρατουμένου και μόνο όταν υπάρχει άμεσος κίνδυνος ζωής, οπότε φθάνουμε στα όρια της αυτοκτονίας, μπορεί αυτή να επέμβει.
 Στη θεραπευτική έρευνα ισχύουν ακριβώς οι ίδιες προστατευτικές δικλείδες όπως ανωτέρω, θα πρέπει δηλαδή να μην υπάρχει εναλλακτική δυνατότητα συγκρίσιμης αποτελεσματικότητας, να υπάρχει βάσιμη πιθανότητα οφέλους για τον φυλακισμένο και αναλογία οφελών/κινδύνων, η θεραπευτική έρευνα να διενεργείται lege artis και με τη σύμφωνη γνώμη του φυλα­κισμένου, κατόπιν ενημέρωσης του.
Η κρατούσα θέση υποστηρίζει ότι ο πειραματισμός με αντικείμενο το φυλακισμένο δεν επιτρέπεται, παρά μόνο όταν αυτός είναι θεραπευτικός ή ενέχει σημαντικό όφελος σε άλλους φυλακισμένους ασθενείς μπορεί, πάντα με αυστηρές προϋποθέσεις να λάβει χώρα. Προς την αυτή κατεύθυνση κινείται και ο Σωφρονιστικός Κώδικας, ο οποίος αρνείται τον πειραματισμό με αντικείμενο τον φυλακισμένο και συγκεκριμένα στο άρθρο 29 παρ. 1 απαγορεύει ρητά τη διενέργεια ιατρικών ή άλλων συναφών πειραμάτων που θέτουν σε κίνδυ­νο τη ζωή, τη σωματική ή ψυχική υγεία ή προσβάλλουν την αξιοπρέπεια και προσωπικότητα του κρατουμένου, ακόμη και άν ο ίδιος συναινεί στη διενέργειά τους. Ο λόγος για αυτή τη στάση είναι ο προφανής κίνδυνος να καταστεί ο φυλακισμένος αντικείμενο εκμετάλλευσης για να συμμετάσχει σε πειράματα με αντάλλαγμα. Μοναδική περίπτωση πειραματισμού θα μπορούσαμε ενδεχόμενα να δεχθούμε, όταν πρόκειται για ασθένειες που εμφανίζονται μόνο σε φυλακισμένους, σε συνθήκες δηλαδή κοινοβίου. Σε αυτήν την περίπτωση γίνεται δεκτός ο πειραματισμός, μόνο αν είναι ενδεδειγμένος, διενεργείται lege artis όσο αυτό είναι εφικτό (π.χ. διακοπή πειράματος, εάν απαιτείται για την υγεία του κρατουμένου), υπάρχουν βάσιμες πιθανότητες οφέλους για άλλους φυλακισμένους ασθενείς, απειροελάχιστοι κίνδυνοι και επιβαρύνσεις για τον συμμετέχοντα φυλακισμένο, απουσία οποιουδήποτε ανταλλάγματος (μείωση ποινής, καλύτερη αντιμετώπιση, οικονομικό κίνητρο κ.ά.) υπάρχει υποχρεωτική ασφάλεια, έλεγχος από επιτροπή βιοηθικής του όλου προγράμματος και δίδεται η εν επιγνώσει συναίνεση του τελευταίου, η οποία και θα ελέγχεται από την επιτροπή, για το αν είναι πραγματικά ελεύθερη ή προϊόν εκμεταλλεύσεως.

Ø  ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

Το Ιατρικό Δίκαιο, ιδιαιτέρως όσον αφορά στην έρευνα και τον πειραματισμό με αντικείμενο τον άνθρωπο παρουσιάζει εντονότατο ενδιαφέρον που προβληματίζει πληθώρα επιστημών (ιατρική, νομική, κοινωνιολογία, θεολογία κ.ά.). Η νομική επιστήμη δε μπορεί να βοηθήσει επαρκώς, οποιαδήποτε προστατευτικά κριτήρια και να θεσπίσει και όποιους φραγμούς να θέσει, εάν δε γίνει συνείδηση το ομαλό πρότυπο επαφής που στηρίζεται στη συνεργασία ιατρού - ασθενή και αντίστοιχα η ιατρική επιστήμη χάνει τον κορυφαίο της ρόλο όταν απομακρύνεται από τον ανθρωποκεντρικό της χαρακτήρα. Στο επίκεντρο της δραστηριότητας του κάθε ιατρού και ερευνητή είναι ο άνθρωπος. Αυτό πρέπει να συνειδητοποιούν όλοι, διότι ο σεβασμός της Ανθρώπινης Αξίας είναι το άπαν και η ιατρική επιστήμη οποιαδήποτε μορφή και να λάβει θα πρέπει να έχει ως στόχο της τον άνθρωπο και το σεβασμό της αξίας του. Στην ιατρική επαφίεται τελικά το αν θα επιλέξει, ως η πλέον ανθρωπιστική επιστήμη, να συνεχίζει να ωφελεί τον άνθρωπο ή εάν η ίδια θα διχάσει την ανθρωπότητα, θα θέσει διλήμματα που αμφισβητούν την ανθρώπινη αξιοπρέπεια και θα αναιρέσει την ίδια της τη δεοντολογία που αποσκοπεί στον ΑΝΘΡΩΠΟ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
  1. «Η ποινική αντιμετώπιση του ιατρικού σφάλματος» - Εκδόσεις Σάκκουλα - Βιργινία Σακελλαροπούλου
  2. «Αστική ιατρική ευθύνη» - Εκδόσεις Σάκκουλα – Κατερίνα Φουντεδάκη
  3. «Η ποινική ευθύνη στην Ιατρική Πράξη» - Νομική Βιβλιοθήκη –Πλεύρης Κ.                    Αθανάσιος
  4. «Ιατρική ευθύνη για μη ενημέρωση ή πλημμελή ενημέρωση του ασθενή κατά το ελληνικό και το αγγλοσαξονικό Δίκαιο» - Εκδόσεις Αντ. Ν. Σάκκουλα 1999 – Μαρία Κανελλοπούλου - Μπότη
  5. Διαδίκτυο (Internet)